周翠翠综述，黄志平审校

(江西省赣州市人民医院超声科，赣州 341000)

二尖瓣脱垂（mitral valve prolapsed，MVP）即收缩期瓣尖或瓣体超过瓣环连线2mm并脱向左房，伴或不伴有瓣膜增厚及反流。根据病因MVP分为原发性和继发性。原发性又称为二尖瓣粘液样变性或二尖瓣退行性变，也称为Barlow’s综合征，病理特点为瓣膜海绵组织增加并侵蚀致密胶原纤维组织层，特征主要为瓣叶冗长、松弛[1，2]。继发性即由风湿性病变、缺血性病变、感染性心内膜炎等疾病引起[3]。总之，二尖瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及部分房室壁间的任一解剖结构或功能异常均可导致MVP。MVP在我国仅次于风湿性心脏病居二尖瓣关闭不全病因第二位[2]。

MVP出现明显症状或出现明显的二尖瓣反流时应该予以手术治疗。以往临床上多采用瓣膜置换术（mitral valve replace），近年来外科治疗尽可能实现自体瓣膜修复成形术 （mitral valve repair，MVR）。在各种引起二尖瓣脱垂的病因中，原发性二尖瓣粘液样变是二尖瓣成形术的最佳适应症[4]。研究表明，MVR保持患者正常的左心室结构形态，对于左心功能、血流动力学影响小，术后并发症低、避免了终生服用抗凝药物导致的不良反应[5]。MVR较二尖瓣置换术的远期生存率更高[6]。但是MVR手术难度大，因再次发生严重反流需要二次手术的概率高达10%-16%[7]。因此，术前评估、严格选择适应症对于手术能否取得预期效果很重要，对超声心动图的要求也更高。

1　二尖瓣超声解剖及分区

国外学者[8]首先运用三维重建技术证实心脏舒张期瓣环呈椭圆形，收缩期二尖瓣环为一立体”马鞍”结构而不是一平面结构，它的前后叶最高点分别位于主动脉根部及左室壁后部，相当于胸骨旁左室长轴观显示的二尖瓣环；最低点位于二尖瓣联合交界平面，相当于心尖四腔显示的二尖瓣环。因此，正常人在左室长轴切面上不会出现二尖瓣向左房突出；但在四腔心切面可能出现二尖瓣向左房突出而导致假阳性。所以，一般取左室长轴观察收缩瓣叶是否超过瓣环连线来判定有无脱垂更可靠[9]。而正确的二尖瓣瓣环定义为：二尖瓣前瓣和主动脉瓣间移行的无运动部分与二尖瓣后叶附着处的连线。

二尖瓣瓣叶的形态是一个连续性宽窄不等的富有弹性的膜性结构，并不是两个界限分明的瓣叶，游离缘切迹将瓣叶分为前、后叶，两叶的面积基本相同，但形态有很大区别。前叶近似长方形，后叶近似半月形。二尖瓣脱垂有两种基本形态[1]：一类瓣叶呈气球样凸向左房，瓣叶的对合点位于瓣环左房侧，瓣叶对合严密，不伴二尖瓣反流；二类瓣叶多呈花瓣样凸向左房，瓣叶的对合点位于瓣环左房侧，但瓣叶对合不严，伴二尖瓣反流。二尖瓣错位指关闭时瓣叶错向左房面而与瓣体“T”形相交，可能的原因有瓣尖部过度柔软、瓣叶偏长、三级腱索过长或无力，但没有达到二尖瓣脱垂的诊断标准，一般无器质性病变，建议作为轻型二尖瓣脱垂对待。

二尖瓣成形的具体手术方式有单纯楔形或矩形切除瓣叶、后叶折叠、双孔法、交界切开、腱索转移、腱索折叠、人工腱索成形、腱索切开、缝合裂隙、乳头肌切开、单纯应用成形环[4]。MVP的确切定位对心胸外科选择修复二尖瓣的部位和方法至关重要。术前运用超声对二尖瓣瓣叶厚度、长度、柔韧度、脱垂程度、腱索的瓣下情况、反流程度详细描述，以帮助外科医生选择手术适应症及手术方式。比如修复难度较大的前叶脱垂，如果瓣叶或瓣下结构有增厚及缩短，则单纯缘对缘修复成功率降低[10]。目前通用的分区方法是根据Carpentier[8]分区法：即将二尖瓣划分为 6亚区，后叶（PML）分为P1、P2、P3，前叶（AML）分为 A1、A2、A3。

2　术前评估脱垂分区及程度

二维超声心动图能够在一平面上显示瓣叶和瓣环之间的空间关系，是诊断二尖瓣脱垂的重要手段。一般经胸超声心动图(transthoracic echocardiongraphy，TTE)先在左室长轴观察二尖瓣形态，对于偏心反流者重点观察心底段短轴切面，辅以四腔心等切面对脱垂部位和范围定位。利用彩色多普勒对二尖瓣反流程度进行半定量[4，11]：左心房内二尖瓣反流束面积与左心房面积之比＜20%为轻度反流，＞40%为重度反流，中度反流20%-40%；或缩流束宽度＜3mm为轻度反流，＞7mm为重度反流，3-7mm为中度反流；或反流面面积＜4cm2为轻度反流，＞8cm2为重度反流。注意在扫查二尖瓣短轴时，探头非完全垂直于胸壁而是略向心底倾斜。由于瓣膜脱垂常常局限于瓣叶的某个范围，常规切面有时扫查不到；此外，二尖瓣后瓣的内侧和外侧部分仅在心尖四腔上观察得到，胸骨旁长轴扫查却无移位，造成部分假阴性。此外TTE常规测量腔室大小、心功能等心脏血流动力学指标。

TTE受客观干扰因素比较多。必要时运用经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography，TEE）检查，TEE排除了肺气、肥胖、胸廓畸形、肋间隙狭窄的影响，心腔内结构显示更清楚，目前在手术前应用比较多。TEE具体操作：食道中段0°四腔心切面，取样线接近垂直瓣环连线，从右向左依次显示A3A2-P2P1区；食道中段45°两腔心切面，从右向左依次显示P3-A3A2A1-P1区；食道中段90°两腔心切面，从右向左依次显示P3-A3A2A1区；食道中段135°左室长轴切面，显示P2-A2区[12]。在常规切面中，左心室长轴观（120°-90°）显示 A2/P2最清楚；四腔心观（0°-20°）显示 A1/P1 最清楚；两腔心观（90°）显示A3/P3最清楚[13]。但是TEE对于二尖瓣脱垂的解剖研究仍然有局限性，要求操作者有丰富经验。而实时经食管三维超声心动图（RT-3D-TEE）可以更直观、更立体的显示二尖瓣叶和二尖瓣环的固有解剖结构，不需要脱机重建，能从左房侧及左室侧全方位实时立体判断瓣膜病变程度、有无腱索断裂、瓣膜穿孔、赘生物等其他合并症，且可利用二尖瓣定量分析软件(mitral valve qutification，MVQ)可获得二尖瓣前、后叶面积，瓣环三维周长，瓣环高度，脱垂高度及容积等具体参数，很大程度上克服了二维超声的局限性[14]。

3　即时评估手术效果

心胸外科在低温全麻体外循环下行二尖瓣自体瓣膜成形术，术中采用的是经二尖瓣行左心室注水试验观察，初步评价成形效果，如果注入相应左心室容积的生理盐水后，左心室膨胀满意，二尖瓣口对合良好、无明显反流或只有少量反流则停止体外循环机。但是由于此时心脏处于静止状态，与生理状态有一定的差异，因此评估反流会有误差。

经TEE检查在心脏复跳后进行，相对更为准确。TEE若提示反流在轻度以下即视手术成功。TEE判定二尖瓣反流分级的标准[9]：0级：反流面积0-1cm2；1 级：流面积 1-3cm2；2 级：反流面积＞cm2；3级：反流面积＞3cm2及反流至左房的血流又倒流；4级：在3级的基础上加上收缩期肺静脉血流倒流。0级和1级者视为手术成功，而TEE若提示反流在2级及以上者则需再次转流阻断升主动脉，再行瓣膜修复成形或更改手术方式行二尖瓣置换。此外，TEE还可通过可测量术后即刻前叶对合高度即瓣膜对合线至瓣缘的长度来评估手术效果。二尖瓣瓣叶对合的接触面称为粗糙部 （边缘部），前叶粗糙部占瓣叶高度的1/3，后半叶的粗糙部占1/2。正常情况下二尖瓣粗糙带对合面积约占瓣叶总面积20%-40%左右，是二尖瓣完成闭合功能的主要部位[15]。对合高度是对合面积的二维演变。二尖瓣前后叶对合点的高度可以反映间接对合面的大小，正常人约为5-8mm。术后超声测量对合高度对应切面分别有⑴经食管中段四腔心切面A2-P2区；⑵食管中段五腔心切面A1-P1区；⑶显示冠状静脉窦的深食道短四腔心切面A3-P3区[16]。超声测量具体方法[17]：选取舒张早期及收缩末期两个时相分别于二尖瓣各区域测量前叶长度、前叶对合点至瓣环的长度，两者相减即对合高度；改研究发现超声测量的对合高度数据与术中外科直视下美兰染色测量数据差异无统计学意义。Yamauchi[18]间接证明对合长度的增加，能明显减少二尖瓣反流量。不过，对合高度过大会导致”SAM”现象，因此要保留一定范围内。此外，TEE可以判断二尖瓣毗邻组织的损伤、左室流出道梗阻情况（使用较大的硬质成形环后）、低心排量综合征原因以便术中及时处理。

4　术后随访

二尖瓣成形术的疗效受多种因素的影响，如二尖瓣原发病、手术方式、患者年龄、合并症等。术后短期患者一般情况较差，不能行清醒状态下TEE检查。目前随访一般用TTE。TTE对心脏各项血流动力学参数进行随访评估，并可以通过对比每次检查参数的动态改变追踪疗效。随访项目包括二尖瓣各区域对合高度值、二尖瓣反流量、左房左室大小变化、左室射血分数等。

马宁[4]通过对二尖瓣成形术前、后心脏血流动力学研究表明，二尖瓣成形后左心房大小、左心室舒张末期和收缩末期容积明显下降，但同时左心室射血分数也较术前下降，这是由于手术减少甚至消除了收缩期左心室向左心房的反流，减少了左心室的无效做工部分，增加了有效射血量，提高了心中的泵血功能。龚明霞[19]运用等二维斑点追踪成像（STI）和全容积显像（RT3DE）对比分析了二尖瓣成形术前、术后1周及6个月患者左心房收缩、舒张功能，认为STI和RT3DE可定时随访、随时跟踪术后疗效以判断二尖瓣成形术的效果。STI通过追踪二维超声图像上的斑点获得心肌的组织速度及应变，无角度依赖性，相对不受心脏摆动和周围组织牵拉的影响，时间、空间分辨率高，能精确地反映局部心肌收缩及舒张活动的发生，对左心房的评价更为客观、准确。而RT3DE全容积显像模式包含了心脏的立体形态和结构信息，计算不依赖几何假设，能更准确地反映形态不规则的左心房实时容积。对于成形术后出现再次反流及时发现并分析原因，其中瓣膜相关因素有感染性心内膜炎、继续进展性瓣膜粘液变、心梗后左室重构、没有采用瓣环成形等导致的二尖瓣环继续扩大等；非瓣膜因素包括术后缝线撕脱、缩短的腱索断裂等进行鉴别诊断[4，15]。

综上，在MVR临床治疗过程中，术前经胸超声心动图结合能够较为准确的判断脱垂病因、部位、范围和程度，术中经食管超声即刻评估手术效果，术后随访长期疗效方便。由于二尖瓣特殊的解剖结构，瓣膜脱垂较轻或者脱垂范围较局限时容易漏诊或者定位不准。而多平面扫查时，方位、角度、深度的多变性切面使得经食管超声更加复杂，不易判断二尖瓣叶活动是否真正超过二尖瓣环。此外，定量实时三维TTE技术暂时没有普及，二尖瓣对合高度的取值区间还没有具体量化。目前如何更精准的对MVP进行评估，给临床提供更详细的信息，达到最好的手术效果，未来任重道远。

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