谢若林 指导：赵珂

1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120

薄型子宫内膜是指黄体中期即排卵后6～10天子宫内膜的厚度＜7 cm，临床特征为月经周期正常，经量减少[1]。薄型子宫内膜在中医学中属于月经过少、不孕、闭经等范畴。随着社会的发展与人们生育观念的改变，不孕患者数量逐年增多。因薄型子宫内膜引起的不孕者和辅助生殖技术失败者不胜枚举，子宫内膜的厚薄程度是决定能否成功妊娠的关键因素之一，因此改善子宫内膜厚度以提高妊娠率是势在必行之举。临床中对于薄型子宫内膜的治疗方法众多，西医常以大剂量的雌激素配以其他药物治疗，效果欠佳。近年来，中医药对薄型子宫内膜的治疗优势日渐凸显。赵珂是天津市中医药研究院附属医院妇科副主任医师，硕士研究生导师，对薄型子宫内膜的诊治有着丰富的经验。赵主任从中医基础理论出发，基于子宫内膜的厚薄与肾精、肾气是否充盛，胞宫冲任气血是否充盈的因果关系，认为治疗该病应补肾、疏肝、调补冲任气血。古云：“保命之法，艾灼第一。”灸法依靠艾叶辛香走窜之性和甘温补益及燃烧时的温热刺激发挥扶正补气、固阳益阴的作用，以温蕴补是中医临床的重要治法，故此赵主任临床常运用温灸法结合补肾调轴方治疗该病，现将经验介绍如下。

1 病因病机

薄型子宫内膜的生理病理特点可能与子宫内膜的高血流量抵抗有关，其增长既需要激素的刺激也需要子宫血液的供给[2]。赵主任从中医学角度认为该病病因以肾虚为根，肝郁为核心，冲任气血失和为标。

1.1 肾虚 肾气、肾精充盛，天癸得来，冲任畅通，气血和调，胞宫充盈，内膜滋养生长，得以受胚胎，则肾主生殖之功才能正常发挥。赵主任认为肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡协调是女性生长发育生殖的基础。《素问·六节藏象论》云“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”由此可见在肾的总督下，天癸、冲任、胞宫平衡协调，月事才能按时来潮。肾为阴阳之本，肾阳推动鼓舞气血，肾阴凉润滋养发育，子宫内膜才能生长到合适的厚度。若肾虚则天癸不至，冲任亏虚，无法濡养胞宫，逐渐发展至月经过少、闭经，久则不孕。故赵主任结合临床实际，提出薄型子宫内膜病理基础是肾虚，需补肾填精。

1.2 肝郁 女子生性多郁，加之不孕患者大多已长期奔波劳苦，情志郁结。肝主疏泄，调畅全身气机。肝郁则气机不畅，疏泄失常；气为血之帅，气滞则血瘀，气血失和，冲任不调，胞宫受阻。肝为木，脾为土，肝郁日久必克脾土，脾为后天之本，脾虚则气血化生不足，无以滋养肾精肾气，冲任不能相资，胞宫血流不充，内膜无以滋养生长，不能摄精成孕。所以赵主任提出补肾药中必兼疏肝柔肝之品，使肝气得舒，则脾气健，气血和调，冲任得畅。

1.3 冲任气血失和 《内经》云：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”。肾气盛，则“太冲脉盛”“任脉通”，气血蓄藏有度，胞宫得以濡养，气血充盛，内膜得以滋养生长。若肾精肾气亏耗，冲任空虚；肝郁气滞，冲任瘀阻；冲任二脉功能无法正常发挥，气血不能正常濡养胞宫，导致胞宫满溢失司及内膜生长受限，不能种子养胎，所以在治疗中必兼顾冲任气血。

2 治疗经验

补肾调经为根本，疏肝健脾、调补冲任气血为核心。

2.1 内治法 现代研究表明，补肾中药对子宫内膜有类激素的作用，能增加子宫内血液灌注量，改善内膜形态和厚度[3]。赵主任认为肾藏精，主生殖，为先天之本、天癸之源、气血之根；胞宫出纳精气，为种子育胎之所。肾精不足，无以濡养胞宫，胞宫气血不足，不可摄精成孕。故以补肾填精、疏肝健脾为基本原则，从月经周期角度出发，选用补肾调轴方，并随期加减进行调节，以提高受孕几率。基础方：紫河车5 g，鹿角胶10 g，柴胡8 g，淫羊藿、女贞子、白芍、党参各30 g，香附、陈皮、茯苓、白术、当归、川芎、赤芍、炙甘草各15 g。每天1剂，水煎分2次饭后温服，3个月经周期为1个疗程。方中以紫河车、鹿角胶、女贞子、淫羊藿为君，四者合用鼓动肾阴肾阳生长化收，为子宫内膜的生长提供物质基础，协调冲任，提高内膜对胚胎的容受性；柴胡、白芍、香附为臣，三者同用疏达肝气、调和气血，使冲任通畅、血海满溢，子宫闭藏有序，胞宫得养；党参、白术、茯苓、陈皮为臣，健脾益气、通养冲任，使冲任二脉调和，易于养血摄胎载胎；当归、川芎、赤芍为佐，三药相伍，代四物之功，补血活血调经，同疏肝药相配，调情志畅冲任，增加子宫内膜血流灌注，濡养胞宫，促进子宫内膜发育，增加内膜厚度，创造良好的子宫内环境，提高妊娠率。甘草调和诸药，为佐使。

经后期(卵泡期)：此期阴长阳弱，经后“血海空虚”。此期为卵泡生长及内膜增生期，是关键环节。此期应补肾养血调精，于基础方上加枸杞子20 g、紫石英、熟地黄各15 g、山茱萸12 g之品以补肾促进阴精气化，促进卵泡发育及内膜增长。可于月经的第11天B超检测内膜厚度。

经间期(排卵期)：此期重阴转阳，为种子之时，此时应促进卵泡的排出，增加受孕机会。应补肾助阳、活血行气，加鸡血藤30 g、肉苁蓉、丹参各15 g、路路通12 g等。若内膜仍薄，加桑椹子、麦冬各15 g等养阴之品。

经前期(黄体期)：此期阴盛渐至重阳，是暖宫助孕佳期。应温肾阳、调补气血，加煅紫石英20 g、杜仲、菟丝子各15 g等以促进肾阴阳平衡，备种助孕。

月经期：此期重阳转阴，排除妊娠可能后，可予活血化瘀，以促进内膜剥脱，适量添加泽兰、桃仁、益母草各15 g、红花12 g等活血调经之品。

2.2 外治法 《内经》云：“阴阳皆虚，火自当之”，故不若阴阳或是气血之亏损都可以加用温灸治疗，也昭示着灸可通过扶阳补气、阳生阴长以达温补之功。温灸法选取人体特定部位，利用温热刺激以产生补益人体气血并提高功能的作用[4]。故于临床中对子宫内膜薄患者加用温灸确有良效。赵主任提出子宫内膜的生长赖之胞宫冲任气血的温养，而患者子宫内膜薄多是自身气血亏虚不能荣养所致。温灸扶助正气，温运阳气，通行气血，使血气得温而行，气血畅则内膜长。温灸部位选在小腹，从解剖学角度可知子宫位于盆腔深部，灸此可直达病所，同时可以覆盖神阙、关元、中极、双子宫等穴。神阙穴可暖宫调经，并中极、关元二穴共奏培补元气、补肾固本之功。双子宫为经外奇穴，功如其名，可调节子宫与卵巢的功能，促孕有子。温灸时配以自制补气养血膏，置于方形桑皮纸上，将其放于指定部位，其上覆以木质艾灸盒，治疗30 min，温热为宜，每周3～4次，3个月经周期为1个疗程。

3 病案举例

林某，37岁，2015年12月1日初诊，未避孕未孕9年。平素月经经期6天，周期35天，量少，色淡红，无血块，无经行腹痛，经前乳房胀痛，经行腰酸，白带正常。末次月经为2015年11月11日。2014年欲于天津武警医院行体外受精-胚胎移植术，于2015年5月15日取卵，因子宫内膜薄无法移植。多次予补佳乐、芬吗通，治疗效果欠佳。纳可，寐欠安，大便每天1次，成形，小便可，舌质紫暗、苔白略厚，脉弦。近期检查：基础性激素水平正常，男方精液正常。妇科检查：未见异常。西医诊断：原发性不孕；中医诊断：不孕证，中医证型：肾虚，治则：补肾填精，疏肝活血。予以中药加温灸治疗，中药方剂以补肾调轴方加减，处方：淫羊藿、女贞子、酒肉苁蓉、醋莪术、酒萸肉、酒黄精、熟地黄、紫石英、炒杜仲、菟丝子、陈皮各15 g，醋香附、白芍、当归、赤芍、红花、桃仁各12 g，牛膝10 g，柴胡、甘草各6 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。配以自制补气养血膏：党参30 g，炒白术、当归、白芍、熟地黄、菟丝子各20 g，茯苓、川芎、生黄芪、覆盆子各15 g，肉桂、炙甘草各10 g。温灸14次，选取患者脐部及下腹部(可覆盖神阙、关元、中极、子宫穴等穴位)，灸至局部温热为宜，时间30 min，隔天1次。

2016年1月9日二诊：患者服药后无不妥，末次月经2016年1月8日，月经经量较前增多，色淡红，经前乳房胀痛，经行腰酸，舌质暗、舌边尖红、苔白，脉弦，予前方去紫石英、当归加鸡血藤30 g、桑椹子12 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服，继予温灸外敷。

2016年1 月23日三诊：患者服药后无不妥，末次月经2016年1月8日，月经经量正常，色红，乳房胀痛较前减轻，腰微酸，近几日胃脘不舒，大便质黏腻，舌暗红、苔白，脉右尺沉弱，予前方去牛膝、红花、陈皮、柴胡，加砂仁12 g，山药、巴戟天各15 g，炮姜6 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服，继予温灸外敷。后复诊随症加减配以温灸，连续3个月经周期。

2016年2 月29日复诊：内膜检测结果：末次月经：2016年2月14日。2月16日子宫内膜：4.4 mm；2月26日子宫内膜：6.9 mm，血流欠佳，B型；2月29日子宫内膜：8.2 mm，血流A型。3月3日子宫内膜：8.7 mm，于原生殖中心进行移植。3月12日自测尿绒毛膜促性腺激素(+)。3月18日于武警医院测得血绒毛膜促性腺激素：551mIU/mL，孕酮：7.82ng/mL，舌尖略红、苔白，脉滑，右尺略弱，予中药保胎。2016年4月5日做B超示宫内早孕。2017年2月10日顺产1健康男婴。

按：子宫内膜的厚度、形态及血流灌注类型是影响妊娠率的关键因素。本例患者37岁，已过五七，“……阳明脉衰，面皆焦，发始堕”，身体机能将衰，加之促排取卵，必已耗伤肾精肾气，兼患者已求孕9年，情志抑郁，肝郁明显，二者相合扰乱了肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡协调而致子宫内膜不长，久而不孕。故予补肾填精、疏肝活血，促进内膜长养，提高内膜容受性，提高种植率。

4 结语

对于此证，赵主任从肾、肝入手，调畅冲任气血，有效增加子宫内膜厚度，提高子宫内膜容受性，提高妊娠率。此法有效降低了目前薄型子宫内膜致不孕的几率，为中医治疗薄型子宫内膜提供了更多选择。运动是一种促进阴阳调和的方式，因此赵主任于治疗过程中要求患者平日加强体育锻炼，促进周身气血运行。内外同治，动静相宜，是改善薄型子宫内膜致不孕的一种有效方式。