范焕芳，李德辉，霍炳杰，马盼，彭婉莹，郭景阳

1.河北省中医院，河北 石家庄050011

2.河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050041

3.河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050200

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一。早在《内经》中即有“任脉为病，女子带下瘰聚”的记载。唐代孙思邈所著《千金方》中述：“妇人崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑无颜色，皮骨相连，月经失度，……令人气急乏力，腰背痛连胁。”即是对晚期宫颈癌临床表现的描述。宫颈癌发现时，大多属于中晚期。在多年的临床工作中，笔者对宫颈癌的病因病机及临床辨证思路有了较为深入的认识，现试分析如下。

1 湿毒郁瘀的病机观

宫颈癌属于中医学带下、崩漏、癥瘕、五色带等范畴。湿是宫颈癌发病的重要因素，湿有外湿和内湿之分，湿毒常相兼为病。肝气郁结为宫颈癌的常见诱发因素，并贯穿在本病发展始终。

1.1 肝郁脾虚 由于情志不舒，肝气郁滞，肝郁日久，横逆犯脾，脾气亏虚；或素体脾虚，或饮食不节，损伤脾胃。脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿之邪下注胞宫，白带漏下，形成肝郁脾虚证。

1.2 气滞血瘀 肝郁日久，血行不畅，日久生瘀，形成气滞血瘀证。宫颈癌多有瘀血内阻，正如《灵枢·水胀》记载：“石瘕生于胞中……恶血当泻不泻……可导而下。”

1.3 湿毒蕴结 久居阴湿之地，或外阴不洁，湿邪侵袭；或月事正行，胞宫血室开放，湿热毒邪迁延留滞使气血运行受阻，湿毒结聚下注胞宫。《灵枢·百病始生》言：“清湿袭虚，则病起于下。”湿邪停滞下焦，导致带脉失约。湿毒合而致病，其中“毒”有广义和狭义的之分。广义的毒指凡“物之能害人者皆谓之毒”。狭义的毒既指病因，又指病机。毒可以作为病邪而内侵，也可因脏腑功能失调而化生[1]。由于外界毒邪从下入侵；或脾气亏虚，清气不升，湿毒互结，形成本病。

1.4 冲任亏虚，下元不固 冲为血海，任主胞宫。女子年事已高，冲任亏虚，阴阳失调；或肾阴亏虚，母病及子，导致肝阴不足，终致肝肾阴亏；或肾阳不足，命门火衰，温煦无能，以致胞脉气血运行受阻，郁毒内结，瘀血内生，日久而成本病。

2 健脾疏肝、化湿解毒的论治观

2.1 健脾为要，调气为先，注重疏肝

2.1.1 脾虚湿盛遵青主，用完带汤 湿为阴邪，其性黏滞，易袭阴位。湿邪停滞下焦，导致带脉失约。带脉通于任督二脉，任督病则带脉无力，经水不能受气而化，变为脾虚湿盛之带下病。临床表现为白带量多，色如米泔或浊黄，气味秽臭，下腹、腰骶酸胀不适，伴见心悸气短，头晕目眩，食欲不振，下腹坠痛，大便溏，小便浊，苔白腻，脉沉细。治法：健脾利湿，清热解毒。组方以完带汤合二妙散化裁。药用苍术、白术、山药、党参、陈皮、白芍、甘草、荆芥、柴胡、黄柏、萆薢、土茯苓、全蝎等。加减：腰酸痛者加桑寄生、杜仲；小腹痛者加乌药。

完带汤中白术甘温健脾，苍术燥湿健脾，陈皮理气温胃，疏导脾经之滞，脾气旺则水湿运化。为使水湿有出路，以车前子通利；柴胡升提开达肝木之气，荆芥疏肝解郁，升发清阳之气，白芍防止肝气升散太过。全方散中有升，消中有补。傅山自注：“此方脾胃肝三经同治之法”。关于本方用量也是临床中需要必须掌握的，方中白术、山药均用30 g，而陈皮、黑芥穗、柴胡均为2 g，重健脾气而略疏肝郁，而达到疏肝健脾利湿之效。

2.1.2 肝郁湿聚遵金匮，用当归芍药散 肝郁犯脾，脾虚则痰湿之邪内生，水气不行，故而痰、湿、水之邪下注胞宫，形成肝郁湿聚证。表现为白带量多，或赤带，腹中拘急，绵绵作痛，头晕心悸，或下肢浮肿，或小腹积液，小便不利，舌质淡、苔白腻，脉弦。治法：养血调肝，健脾利湿。方药以当归芍药散化裁。当归芍药散原方由当归三两、芍药一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎半斤组成，方中当归、芍药、川芎和血、养血、活血，以补肝虚；白术、茯苓、泽泻燥湿、渗湿、利湿，以健脾气。全方具有养血调肝、健脾利湿之效。本方是四物汤(取当归、白芍、川芎，活血养血)和五苓散(取茯苓、泽泻、白术，健脾利湿)的合方。加减：气郁甚者加佛手、郁金；血虚甚者加熟地黄、阿胶；纳少腹胀者加鸡内金、神曲。

2.1.3 调和肝脾遵惠民，用逍遥散化裁 《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”指出了情志不舒在疾病中的重要作用。情志不舒，肝气郁滞，肝郁日久，肝郁乘脾。肝郁横逆犯脾，形成肝郁脾虚证。临床表现：白带量多，或带下色青，偶带血丝，小腹胀痛，月经失调，情志郁闷，心烦易怒，胸胁胀闷不适，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，健脾通络。方药以逍遥散化裁。药用柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、薄荷、生姜、甘草、全蝎、郁金、土茯苓、橘核等。加减：小腹疼痛重用白芍，加乌药；肝郁化火，加牡丹皮、栀子；下血较多者，加乌贼骨、茜草固涩止血。

2.1.4 活血化瘀遵医林，用少腹逐瘀汤 汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年……”指出瘀血内阻，恶血形成。临床表现为腹部走窜疼痛，性情急躁，并兼见痞块刺痛拒按，不规则恶血出现，色紫暗夹有血块，舌质紫暗或有紫斑，脉弦涩。治法：活血祛瘀，温经止痛。组方以少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸化裁。加减：气虚血瘀者加补阳还五汤，重用黄芪。

2.1.5 养血清肝遵青主，用清肝止淋汤 赤带亦湿病，为湿郁化火所致。因带脉通于肾，而肾气通于肝。妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，肝经郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉；脾气受伤，运化无力，湿热之气，随气下陷，同血俱下。临床表现为阴道分泌物，似血非血，淋沥不断，色暗，舌暗淡，苔薄黄，脉弦。治法：养血清肝。方药以清肝止淋汤化裁。组成：白芍、当归、生地黄、阿胶、牡丹皮、黄柏、牛膝、香附、大枣、黑豆。方中白芍柔肝养阴、当归补血制火为主药；生地黄、牡丹皮、黄柏凉血清热泻火；黑豆、大枣益气养血补脾；香附疏肝调经；牛膝引血下行，以达治血湿亦去之效。加减：湿邪重者加薏苡仁、二妙散。

以上从郁、瘀、湿论治。各治法中均谈及用疏肝之品。值得一提的是当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，为血中之气药。宫颈癌为女子专有，女子情绪容易波动，治疗中着重从肝入手，重视肝气的条达，气调达则湿邪不聚，血行畅则瘀血不生。

2.2 湿毒互结，注重祛湿解毒 宫颈癌逐渐发展，下血未止，或湿邪郁而化热，久遏成毒，湿毒下注，遂成本病。临床表现为白带增多，状如米泔或粉污，恶臭，小腹胀痛，尿黄便干，口苦口干，宫颈呈菜花样坏死，或者继发感染，舌质红，苔白腻或黄腻，脉滑数。治法：化湿解毒。方药以四妙散合八正散化裁。方药组成：苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、全蝎、地龙、车前子、蒲公英、萆薢，瞿麦、半枝莲、白花蛇舌草。四妙散清热利湿解毒；萆薢归肝、胃、膀胱经，功能祛风湿、利湿浊，主治带下、膏淋、白浊、疮疡；全蝎、地龙解毒通络；车前子功能清热利尿、渗湿通淋，治带下、尿血、便不通、水肿胀满、热淋涩痛、淋浊；半枝莲功能清热解毒、止血、利尿消肿，主治热毒痈肿、各种出血、水肿、腹水等。全方共奏化湿解毒之效。

3 针对肝肾亏虚，注重补虚的扶正观

中医学认为，宫颈癌湿毒郁瘀互结聚于带脉所致，然而病邪的侵入与正气不足密切相关，正如内经所言：“正气存内，邪不可干。”张景岳亦曰：“然瘕聚之证，使果气强力健，则流行不息，又何瘕聚之有？惟正气不行而后邪气得聚。”所以，治疗宫颈癌晚期要遵“大积大聚，衰其大半而止”原则，祛邪而不忘扶正。对于气血不足者，益气养血，以八珍汤化裁；病及后期，波及肝肾，则重在补肝肾之阴、脾肾之阳。

3.1 从肝肾阴虚论治 《金匮要略·妇人》云：“妇人年五十所病下利数十日不止，……此病属带下。”指出本病当多发于50岁左右，此时女性处于绝经期，肝肾功能趋于下降。加之房劳过度，伤津耗血，影响肝肾之阴。证见白带量多，色黄或杂色，有腥臭味，阴道呈不规则出血，头晕耳鸣，手足心热，颧红盗汗，少腹及腰骶疼痛，便秘溲赤，舌质红绛少苔，脉细数。治法：滋养肝肾。组方以知柏地黄丸化裁。药用知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、土茯苓、全蝎、杜仲等。方中熟地黄、山茱萸、山药三药合之，是谓“三补”；泽泻、茯苓、牡丹皮即为“三泻”；全蝎、土茯苓解毒；加之黄柏清热解毒燥湿、主清下焦之湿热，知母滋肾润燥、清泻肾火，全方对于阴虚火旺者颇为合适。加减：下焦热毒甚者酌加白花蛇舌草；出血量多加白茅根、茜草；侧重于肝阴虚可用一贯煎。

3.2 从脾肾阳虚论治 素体不足或久病，或劳累过度，或早婚多产，均可导致五脏虚弱、阴阳失调、气血运行不畅或失常、冲任失约、带脉不固而发病。证见白带量多，带下伴有腥臭味，崩中漏下，精神疲惫，颜目浮肿，腰酸背痛，四肢不温，纳少乏味，大便溏薄，小便清长，舌淡胖、苔薄白，脉沉细无力。治法：健脾温肾。组方以参苓白术散合肾气丸加减。药用：党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、莲子肉、白扁豆、桔梗、砂仁、熟地黄、山茱萸、泽泻、牡丹皮、桂枝、附子、全蝎、淫羊藿等。加减：肾虚夜尿次数增多者酌加补骨脂、益智仁；出现五更泻者加补骨脂、肉豆蔻；中气下陷加黄芪、升麻、柴胡，取补中益气之意。

临床上，宫颈癌早期可无症状，或仅见少量白带；中期常有白带增多腥臭，阴道不规则出血；晚期阴道出血较多，伴见发热、消瘦、臀部及大腿部持续性疼痛。近年来，年轻妇女宫颈癌的发病率逐渐增高[2]，也给临床医务工作者带来了挑战，名老中医李光荣教授治疗宫颈癌以“扶正抑癌”为大法[3]，谢萍教授以滋补肾阴肾阳为切入点，运用健脾补肾、益气养阴的中药调补患者自身阴阳，配伍清热解毒、凉血活血之品，治疗宫颈癌放化疗者疗效明显[4]。国医大师孙光荣采用“三联药组”即祛邪组合、扶正组合和辅助组合治疗带下病[5]。笔者临床治疗把握“湿毒郁瘀”的病机观，合理施治，并注重从肝经及带脉辨证，病至晚期，不忘补虚，取得了一定疗效，现列举一病案分析如下。

4 病案举例

郑某，女，59岁，初诊日期：2014年7月22日。主诉：间断下腹部疼痛4月余。病史：患者缘于2014年3月初出现下腹部隐痛，呈间断性，阴道排出血性分泌物，就诊于河北省某医院，诊断为宫颈癌，行手术治疗，手术后病理：鳞癌，分期ⅡA期。遂化疗2疗程，放疗30次。症见：下腹部偶有不适，无疼痛，情志不舒则明显，带下不多，舌质红、苔薄黄，脉弦。中医诊断：癥瘕。辨证为肝郁脾虚，带脉失约。西医诊断：宫颈癌术后放化疗后。治法：疏肝解郁，健脾养血，固约带脉。方药以逍遥散合乌贼骨茜草汤化裁。处方：柴胡、当归、赤芍、白术、乌贼骨、茜草、杜仲、甘草各10 g，茯苓、薏苡仁各30 g，败酱草、鳖甲各15 g，全蝎6 g。6剂，水煎服，每天1剂。2014年8月28日二诊：诉昨天下午发热37.9℃，腹部不适，带下色白，腰部凉，无疼痛，尿道热感，无疼痛，大便调；查看面色萎黄，舌质淡胖、苔薄，脉弦。治法：疏肝补脾，化湿止带。方药以完带汤、逍遥散合乌贼骨茜草汤化裁。处方：苍术、白术、车前子、荆芥、柴胡、当归、白芍、蒲公英、厚朴、乌贼骨、茜草各10 g，茯苓、山药、薏苡仁各30 g，芡实、鳖甲各15 g。水煎服，每天1剂。服用6剂，热退，带下减少，仍有腰部凉，去蒲公英，加桂枝通阳，症状缓解。继续以完带汤化裁，截至2016年底，患者无明显不适，病情平稳。

按：足厥阴肝运行经绕阴器，至小腹，属肝；带脉约束冲任诸脉。患者年过半百，长期情志不舒，肝气郁滞，肝郁日久，肝经气机不畅；肝郁气滞，脾气亏虚，带脉失约而致本病。初诊时采用逍遥散合乌贼骨茜草汤化裁。

逍遥散是在四逆散和当归芍药散的基础上加减变化而来，方中当归、赤芍活血养血柔肝；柴胡疏肝解郁；茯苓、白术健脾和胃；甘草益气补中缓肝之急。和四逆散相比，去苦寒散结的枳实，加入温中健脾的白术、茯苓，意在健脾不在破气。和当归芍药散相比，去了活血散结的川芎和利小便的泽泻，故养血作用强而利水作用减弱。可见逍遥散主要病机是肝郁脾虚血少，内有郁热。病位主要在肝脾。从六经辨证来看，则逍遥散主治太阴病之血虚郁热证，方中用少量柴胡以疏肝解郁。

乌贼骨与茜草配伍应用最早见于《内经》，二药配以雀卵、鲍鱼汁治疗血枯经闭，称四乌鲗骨一芦茹丸，现在为乌贼骨茜草汤。方中乌贼骨，《神农本草经》记载：“主女子赤白漏下，经汁血闭，阴蚀肿痛，寒热癥瘕，无子。”茜草，《名医别录》记载：“止血，内崩下血。”《本草纲目》云其：“通经脉，治骨节风痛，活血行血。”二药相配，既能行血，又能止血固经。张锡纯认为此二药能固涩下焦，为治妇科病之主药。

二诊时患者诉午后发热，热势不高，并非用退热之品，而用治疗带下病的完带汤化裁。《傅青主女科》卷上提出带下病的成因及机理为：“夫带下俱是湿证，而以带下名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱。”完带汤为治疗白带的常用方剂，所主病证由脾虚肝郁、带脉失约、湿浊下注所致。脾虚生化之源不足，气血不能上荣于面致面色萎黄；脾虚肝郁，湿浊下注，带脉不固致带下色白量多；脾失健运，水湿内停，舌体胖。治宜疏肝补脾、疏肝解郁、化湿止带。本案患者脾虚症状不甚，未用人参、陈皮，白术用量较轻。值得一提的是，傅青主善用荆芥治疗女科病。在完带汤中荆芥作用有二：引血归经以疏肝理气；荆芥为风药，主升主散，风能胜湿。荆芥入血分可祛陈纳新，入气分则调肝、肺、肾、脾、胞脉之气，又以调肝为首。荆芥气、血兼治，故不失为一味妇科良药。综上，临床中对于宫颈癌患者，临床中医药治疗宜从湿、毒、郁、瘀、虚入手，注重肝经及带脉辨证，综合运用经方名方，以尽最大可能控制患者病情，提高生活质量。