唐远鹏，郭春钰

(赣南医学院第一附属医院药剂科，赣州 341000)

急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的心脏急性缺血综合征[1]。目前主张ACS患者强化抗血小板治疗，然而，抗血小板治疗既可以减少缺血事件，也会增加消化道出血的风险[2]。当发生消化道出血，则与抗血小板治疗形成矛盾。本文通过临床药师参与的一例急性冠脉综合征抗血小板治疗致消化道出血的病例，对于初始如何选择和消化道出血后如何调整抗血小板药物。

1 病例资料

患者，男，67岁，体重62kg。因反复胸闷胸痛半月入院。患者常于活动时出现胸闷、胸痛，呈压榨样痛，伴气紧，持续约10min，休息或含服硝酸甘油后可缓解。入院后心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图提示“ST-T改变”，其余检查未见异常。诊断为：急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛。给予双联抗血小板治疗 (阿司匹林肠溶片首次剂量300mg，后100mg qd维持；硫酸氢氯比格雷片首次剂量300mg，后75mg qd维持)，入院第3d患者大便常规隐血阳性，无呕血、黑便，遂停用阿司匹林肠溶片，改为西洛他唑胶囊100mg po bid；同时予注射用奥美拉唑钠40mg ivgtt qd，临床药师建议改为注射用泮托拉唑钠40mg ivgtt qd，医生采纳建议。多次复查大便常规，第6d开始大便常规隐血阴性，消化道出血好转。

2 讨论

不稳定性心绞痛（UA）是一种严重的并且具有潜在危险的急性冠脉综合征(ACS)，极易发生心肌梗死、心律失常、心功能不全和猝死[1]。根据《2016冠心病合理用药指南》，治疗原则为：迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和死亡，改善预后和提高患者生活质量。……