辛明蔚，何军琴

(首都医科大学附属北京妇产医院,北京 100026)

近年来辅助生殖技术发展迅速, 体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)成为不孕不育患者最后的希望，但是尽管有个体化优质的促排卵方案、先进的实验室胚胎培养技术保驾护航，IVF-ET中每次胚胎的着床率一直徘徊在20%～30%[1]，胚胎着床是妊娠成功的开始也是最重要的环节。但是20%～30%的胚胎着床率，对于IVF-ET的患者来说，意味着需要经历许多次胚胎移植才能成功受孕, 增加了其身体、心理和经济负担。因此, 提高子宫内膜容受性，解决反复着床失败(recurrent implantationfailure, RIF)成为目前临床亟待解决的问题。

子宫内膜接受胚胎的能力即为子宫内膜容受性。张景岳说:“女子之胞，子宫是也，亦以出纳精气而成胎孕者为奇。”《素问·奇病论》曰“胞络者系于肾”。胞宫即子宫，在肾和天癸的作用下，通过经络与脏腑发生直接或间接的联系，汇聚诸经之血而实现其“藏精气而不泻、传化物而不藏”的生理功能。子宫周围的血流灌注应为中医的胞脉、胞络范畴，本文探讨了中医胞络与子宫内膜容受性之间的关系，提出温肾养血充络论治子宫内膜容受性的思路。为临床应用提供理论和实验依据。

1　温肾养血充络提高子宫内膜容受性

《素问·五脏别论》称胞宫为“奇恒之府”，胞宫即为子宫，是主月经及孕育胎儿的场所。胞络为胞宫上的络脉,是肾精输注胞宫的通道。“胞络”出于《素问·奇病论》:“人有重身,九月而膺……胞之络脉绝也……胞络者系于肾”。胞宫的络脉—胞络系于肾,肾气、肾精通过胞络输注于胞宫。肾气的盛衰直接关系到能否摄精成孕及胎儿孕育的全过程，故肾虚脉络空虚是子宫内膜容受性差发生的根本。《圣济总录》谓:妇人所以无子,由冲任不足,肾气虚寒故也。女子“以血为本， 以血为用”，冲为血海，任主胞胎，脏腑之血皆归冲脉。冲任之本在肾，肾气亏虚，冲任不充，天癸竭，无血可下，可导致肾虚血亏，子宫内膜不能得到充足的滋润、濡养；肾精匮乏，不能化生为血，血脉空虚不盈，必然导致子宫内膜发育不良；肾虚则冲任不充，血虚则冲任不畅，气血无以顺利下行，故肾虚可以致血虚，因虚又可致瘀，而瘀阻脉络，又有碍肾气的生化、肾阳的鼓动、肾阴的滋养，而加重肾虚。因虚致瘀，因瘀加重虚，互为因果而形成恶性循环。因此，子宫内膜容受性差的病机肾虚为本，血虚血瘀为标。

血贵充盈，喜畅通。血的满盈，能保证其发挥营养作用。如果血脉空虚，就无法保证其发挥营养作用。《妇人大全良方·调经门》曰：“血性得温则宣流，得寒则涩闭。”因此，笔者在临床上常采用标本兼治之法，即温肾以治其本，养血以治其标。精血之源在于肾, 肾为人身之化机, 温肾以化精生血，温肾方药可使肾气得充，气旺血生，增强活血通络之功；寓活血于养血中，可使气机调畅，瘀血祛除，与有利于温肾方药功效的发挥。因此温肾养血充络法可提高子宫内膜容受性能而发挥奇效。

2　胞络与微血管的关系

2.1功能相似胞络的功能与西医微血管类似。胞络为胞宫上的络脉，络脉是经脉分出的旁支，络脉的主体是十五络脉,由十二正经在四肢部别出,发出分支,逐级变细,向内散布于组织深部,向外散布于皮表,纵横交错 ,加强表里气血联络,像树根一样，遍布于脏腑组织间，负责联系脏腑内外和整体协调。络脉通过营卫气化而实现脉外津液与脉内之血的交换过程。络脉系统密切联系人体的五脏六腑、经脉、腠理、肢节等结构，经脉中的气血津液等营养物质可通过络脉散布于脏腑肌腠中，脏腑肌腠中的气血津液等又可通过渗入络脉而灌注于经脉。微血管是血液与组织间物质交换的主要部位，是为周围细胞提供能量和足量氧的场所,这与络脉的功能相似。络脉保障人体正常的生理功能和防御外邪侵入的作用与微血管类似。

2.2病因相似络病的病因主要有外感、内伤、七情、痰饮、瘀阻等引起，在气滞、瘀血和痰饮的互相影响下，导致络脉阻塞，形成络病，造成络脉不通,形成虚实两种病机，如果因为气滞等引起血液阻滞或者痰饮结聚,则会导致络道阻滞成为实证；如果因为气血虚弱,络中的气血不能正常运行或者津液不能正常输布,人体四肢及各脏腑、器官营养缺乏,导致络脉失养成为虚症。同理与血管生成有关的疾病，主要是由肿瘤引起的血管生成功能亢进，风湿性疾病和血管阻塞的缺血性疾病和血栓性疾病。

2.3治疗相似络脉以流通为要，络脉瘀阻为络病的共同病理机制，因此其主要治疗原则是通畅络脉。治法主要有随其所得, 分部处之、宿邪缓攻, 通补兼施、辛香宣透, 引经通络、虫类走窜, 剔邪搜络、取类比象, 藤类入络、血肉有情, 填补络道等[2]。血管病变的治疗主要通过调控内皮功能，参与稳定血管壁健康，抑制血小板聚集和血栓形成，维持血管的通畅等，这与络病相似。

因此，胞络作为胞宫上的络脉，可以充分反映子宫内膜的血流情况，子宫内膜血流与子宫内膜容受性有密切关系。

3　子宫内膜血流与子宫内膜容受性

在体外受精-胚胎移植的治疗过程中，通常通过监测子宫内膜厚度来评估子宫内膜容受性，但是随着医学的进步，将子宫内膜厚度和子宫内膜血流结合起来分析来评估子宫内膜容受性成为越来越明显的趋势。研究表明子宫内膜和内膜下血流对预测子宫内膜容受性和新鲜胚胎移植周期和冷冻胚胎移植周期结局有很好的评估意义，所以子宫内膜和内膜下的血流能真实地反映子宫内膜的血流状态，有望成为新的子宫内膜容受性的评估指标[3-4]。良好的血液供应使子宫内膜更适宜胚胎着床[5]。王丽娜等[6]研究发现，不孕症患者的胚胎是否能在子宫内着床和继续发育与子宫内膜内的血流情况密切相关，胚胎更容易着床在有血流的子宫内膜组织中，因此体外受精-胚胎移植的妊娠率和胚胎着床率与子宫内膜血流分布情况及内膜血流的评价指标密切相关。体外受精-胚胎移植的妊娠率和胚胎种植率可以通过改善子宫内膜血流状态得到提高[3]。目前的研究认为子宫内膜下血流越丰富，子宫内膜容受性越好[7]。评价子宫内膜血流情况的指标目前主要有微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)、PI3K/AKT信号通路、血管生成素(Ang)等。

MVD通常用来评估血管生成的情况， MVD 值与新生毛细血管的丰富程度成正相关。不明原因不孕妇女的微血管密度值远远低于健康育龄妇女增殖晚期及排卵期的内膜及内膜下的微血管密度值，因此不孕的病因可能与子宫内膜及子宫内膜内血流状态有关[8]。子宫内膜良好的血供是着床成功的重要因素之一。因此，子宫内膜容受性与种植窗期的子宫内膜MVD成正相关。

血管内皮生长因子是一种内皮特异性、促细胞有丝分裂和血管通透性的因子，又称为血管通透因子(vascular permeability factor，VPF)。血管的形成和血管通透性的增加是子宫内膜蜕膜化、胚泡成功着床和胎盘形成的关键[9]。在子宫内膜分泌中期的子宫内膜微血管密度值与VEGF表达峰值的时间同步，表明子宫内膜的血管新生与VEGF的作用密切相关[10]。有研究表明受孕第5天胚胎着床部位有丰富的新生血管，VEGF含量也明显升高[11]，提示 VEGF通过促进子宫内膜产生新生血管可以提高子宫内膜容受性，从而提高胚胎的植入率[12]。缺氧环境可以诱导血管新生，因此胚胎的植入在一个相对缺氧的环境中完成[13]。 子宫内膜新生血管与缺氧诱导因子(HIF-lα)密切相关，怀孕妇女的子宫内膜血管随妊娠周数越来越丰富，子宫内膜腺上皮的中HIF-lα的表达水平也与受孕天数成正相关[14]。

血管新生与PI3K/AKT信号通路有密切关系，研究表明HIF-lα的蛋白合成与PI3K-AKT信号通路[15]及HIF-lα影响的VEGFmRNA转录水平相关[16]。PI3K-AKT-HIF-lα等信号通路的作用靶点对整个血管新生的过程有决定性作用。

Ang是促进血管生成的细胞因子。Lee等[17]研究表明 Ang-Ⅰ和Ang-Ⅱ的表达水平在胚胎种植窗口期达到峰值，提高毛细血管的新生作用和血流分布情况。此时的毛细血管含量最丰富，有利于胚胎植入，从而促进子宫内膜容受性 ，并且子宫内膜腺上皮Ang-Ⅰ和Ang-Ⅱ的表达量与妊娠的天数成正相关[8]。

4　温肾养血法提高子宫内膜容受性

已故名老中医赵松泉先生根据多年临床经验，应用温肾养血法治疗不孕不育取得较好的疗效。在温肾药中配伍大剂量活血药物，其中仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜温补肾阳；女贞子、覆盆子、枸杞子、菟丝子滋补肝肾之阴，同时有阴中求阳之意；柴胡、木香、香附疏肝解郁理气；赤芍、生蒲黄、鸡血藤、益母草补血活血，疏通经络，化瘀生新；刘寄奴、苏木祛瘀通络；牛膝引药下行，走而能补，使气血得以畅行；现代药理学证明，活血化瘀药物具有扩张血管，改善微循环，增加血流量，减少胶原纤维合成等作用[10]。临床研究表明温肾养血方可以提高妊娠率，前期研究结果提示其能促进子宫内膜VEGF和KDR的表达，并且其效果与剂量成正相关，提示温肾养血方提高妊娠率的作用机制可能与通过调节子宫内膜血流改善子宫内膜容受性有关。

5　总　　结

中医胞络理论是祖国医学的瑰宝，子宫内膜容受性与子宫内膜血流、血管新生密切相关，通过对胞络理论及子宫内膜容受性的研究，有助于阐明血管新生与子宫内膜容受性的机制，从而开拓相关疾病的治疗思路和治疗方法。如何合理利用中医学说来提高子宫内膜容受性和卵巢功能治疗不孕不育是值得研究的课题。在中医“胞络者系于肾”理论的指导下，有效地选择治法用药改善血管生长和活化方式， 温肾养血充络增加子宫内膜血流以提高子宫内膜容受性有望成为新的策略。但是，子宫内膜容受性和毛细血管的新生和活化的作用过程均非常复杂，都是在多个影响因素的共同作用下完成的，因此如何更有效发挥及阐明中医中药的作用机制及作用靶点应该是我们下一步研究的重点及难点。