李　欧,吴　双，沙中玮，李志敏，徐　建

(上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071)

血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment,VCI)概念最早在1995年提出，指由于脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高血脂症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的轻度认知功能损害，是血管性痴呆的前期表现[1]。2007年发表在《中华内科学》杂志的“血管性认知障碍专家共识”中提出，VCI主要包括两类：一类是血管性非痴呆的认知功能损害(vascular cognitive impairment no dementia,VCIND),一类是传统的血管性痴呆。由于VCI尚未有统一的诊断标准，因此仍缺乏完整可靠的流行病学资料。研究表明，65岁以上人群的血管性痴呆发病率约1.1%。卒中人群的血管性痴呆年发病率约为8.5%[2]。为防止VCI向VaD的病情加速变化，对血管性认知功能障碍的干预及早期治疗至关重要。目前为止现代医学对于VCI治疗的有效药物治疗效果不明显，祖国医学对于VCI的药物及非药物治疗的临床疗效有着独特优势。笔者就近年来祖国医学对VCI的治疗手段及发展进行统一概述。

1　VCI中医病名、古今中医病因病机研究

1.1中医病名血管性认知功能障碍是现代医学概念，VCI没有直接对应的中医病名，因其临床症状表现多以记忆力减退、学习认知能力下降为主，与祖国医学中“痴呆”这一病证发病特点相似，故中医多认为血管性认知功能障碍多属于情志病中“痴呆”病。

1.2古代医家对痴呆病因病机认识不同医家对于痴呆有着不同的见解。明代张景岳首次在《景岳全书》中提出“癫狂痴呆”的专论，并对其病因病机、临床症状、治疗预后均作了详细论述；提出病位在心及肝胆二经，临床症状具有“千奇百怪、变易不常”的特点。王清任在《医林改错》中提到“高年无记性者，脑髓渐空”，说明老年肝肾亏虚、脑髓失养是痴呆发病的主要病因。《临证指南医案》指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然。”《灵枢·调经论》曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘。”《杂病源流犀烛·中风》进而指出：“有中风后善忘。” 陈士铎《辨证奇闻》中提出“呆”门，提出其主要病机为肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，盘踞心窍，使神明不清而成[3]。由此可见，古代医家认为痴呆发病的基本病机是髓海失养、肾精亏虚。病位在脑，与肾、心、肝、脾脏脏腑功能失调相关，尤与肾脏关系密切。此病多为本虚标实，以肾虚为本，痰、瘀为标。

1.3近现代医家对痴呆病因病机的认识黄立武等[4]认为肝脏与痴呆发病有直接密切关系，肝血亏虚、肝阴不足、痰瘀阻窍、脑脉失养是血管性认知功能障碍的基本病因病机之一。黄煜[5]认为VCI具有本虚标实、虚实错杂的病机特点，以脏腑功能衰退为本，痰瘀痹阻脑络为标；三焦气化失常、脏腑气血津液运化功能失调，脑气于脏气不相顺接，神机失用而致痴呆。王永炎等[6]通过“益肾化浊法治疗老年期血管性痴呆”研究临床病例收集分析提出“毒损脑髓、脑络”学说。认为痴呆与中风有相同的体质因素，年老之人脏腑气血皆虚，水津失布，津液、气血不能濡养脑之清阳，加之痰瘀内生，日久化生浊毒，郁蒸腐化，败坏形体脉络结滞，脑络痹阻，终以元神失养，大脑功能全面下降，灵机记性渐失而发病。任继学[7]认为脑中血海受损导致血中脉络瘀滞，轻者血凝痰生、热结、毒生,脑络瘀塞,损伤脑之神机；重者脑气不能束邪,内风统领热邪火毒,窜扰脑络,毒害脑髓,元神受损,神机不用。该病机与临现代医学血管性病变导致认知功能障碍发病机制极为相似。

2　辨证论治

2.1辨证分型《中医神志病学》[8]将痴呆分为髓海不足证、气血亏虚证、痰浊蒙窍证、瘀血窍阻证、火扰神明证。方用七福饮、归脾汤、洗心汤、通窍活血汤、黄连解毒汤。2000年在安徽合肥中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会在合肥制定血管性痴呆中医诊断、辨证及疗效判定标准，对血管性痴呆(VaD)临床诊疗提过统一规范。将VaD辨证分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7个证型[9]。黎明全等[10]通过进行Meta分析认为，脾肾亏虚证、痰浊蒙窍证、瘀阻脑络证是我国VCI辨证的主要中医证候分布，且地方差异显著。

2.2药物治疗

2.2.1单味药物治疗盛环良等[11]认为大黄有“以通为用”的功效，针对痴呆“脑消髓减、痰瘀阻络、毒损脑络”的病机，可达到通腑降浊、活血祛瘀的目的。且大黄具有抗氧化功效，可抗衰老并改善老年人认知功能水平低下的状态。莫克强等[12]将61例患者随机分为对照组和治疗组。对照组给予常规治疗，治疗组给予红景天注射液联合奥拉西坦治疗。疗程共3周，治疗前后简易精神状态量表(MMSE)评分比较差异有统计学意义，其中记忆力改善不明显,在注意力、定向力、计算力、回忆力、语言能力治疗前后效果显著；生活能力评分(ADL)、神经功能缺损评分(NIHSS)治疗前后评分比较差异均有统计学意义。王昕等[13]对文献进行系统性回顾发现石菖蒲化痰和胃，祛湿化浊，开窍宁神以达到治疗作用。邓敏贞等[14]实验研究发现石菖蒲挥发油联合人参总皂苷治疗阿兹海默病模型小鼠，治疗后小鼠与模型组小鼠相比Morries水迷宫的游泳时间、盲区数和错误次数显著减少,潜伏期时间显著延长;可增强小鼠脑部皮质、海马区中乙酰胆碱酯酶活性，降低超氧化物歧化酶(SOD)活性，减少老年斑形成，抑制脑组织细胞凋亡。吴晓丹[15]采用随机数字表法将血管性痴呆患者分成对照组和治疗组，分别给予尼麦角林片、尼麦角林片加银杏叶片联合用药。治疗6个月后，2组常生活能力量表(ADL)和简易精神状态检查(MMSE)均较治疗前显著改善，且治疗组结果显著优于对照组。银杏叶制剂是银杏叶中提取的较强的自由基清除剂，可抑制过氧化脂质的产生，降低血液黏度。未小明[16]对WISTAR大鼠，采用双侧颈动脉结扎(2-VO)法建造血管性认知功能障碍模型。对治疗组大鼠予以续断水煎剂灌胃，假手术、模型组予以等体积生理盐水灌胃。灌胃4周后与模型组相比，治疗组大鼠Morries水迷宫大鼠游泳总距离明显缩短、目标象限游泳总距离明显延长、穿过站台总数明显增多；大鼠前额叶皮质MDA含量明显降低，SOD活性明显升高。提出假设认为续断可能是通过对抗或减少血管性痴呆大鼠体内氧自由基来发挥其对认知功能障碍的改善作用。闫晓宁等[17]采用毛冬青提取物对双侧颈动脉夹闭法造模的血管性认知障碍模型小鼠进行治疗。治疗5周后与模型组比较，各药物组小鼠的恐惧记忆时间明显延长，大脑海马区的组织病变情况改善，且海马区Bcl-2/Bax蛋白表达的比值显著增加。提示毛冬青可能通过对Bcl-2/Bax蛋白的调控，减少细胞凋亡，保护神经细胞，从而改善学习记忆功能。杨光等[18]对血管性痴呆大鼠采用肉豆蔻提取物治疗后发现，肉豆蔻提取物可有效抑制脑低灌注诱导的大鼠海马组织和表达的降低，认为肉豆蔻提取物可有利于神经元的生长发育，通过抑制神经元的坏死和丢失起到神经保护作用。

2.2.2中药复方治疗顾超等[19]以补肾填精、化痰通络、醒脑开窍为治疗原则，创立经验方“地黄益智方”(熟地黄、紫河车、丹参、石菖蒲、龟甲胶、茯神、益智仁)。将符合中医辨证中肾精亏虚兼痰瘀阻络证VCIND患者随机分为对照组和治疗组。在基础治疗基础上分别加用盐酸多奈哌齐、地黄益智方。服药4周后，2组患者MMSE、MOCA、ADL及中医证候积分均有改善；治疗组 ADL及中医症状积分明显优于对照组。说明地黄益智方对于肾精亏虚兼痰瘀阻络型VCIND患者，在改善全身症状方面更优于盐酸多奈哌齐。李学新[20]将中医辨证为肾虚痰阻型血管性痴呆患者80例随机分为2组，对照组采用盐酸多奈哌齐，治疗组采用经验方复智汤(何首乌、山茱萸、熟地、茯苓、远志、石菖蒲、黄芪、桃仁、川芎、葛根)，治疗3个月后，治疗前后2组MMSE、ADL均有显著性差异，但治疗组疗效较对照组更显著。邱斌等[21]将96例患者(符合VCI及焦虑入组标准)随机分为对照组、治疗组，对照组服用盐酸多奈哌齐，治疗组服用九味镇心颗粒(方用人参、酸枣仁、五味子、茯苓、远志、延胡索、天冬、熟地黄、肉桂)，服用4周后，2组治疗前后汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 评分均有改善。治疗组总有效率91.30%明显高于对照组的59.57%。张江涛[22]对46例VCI 患者随机分组后，治疗组在基础治疗基础上加服用天智颗粒(方用天麻、钩藤、石决明、槐花、栀子、黄芩、杜仲、牛膝、益母草、鸡血藤)。服药12周后，治疗组MMSE、MOCA评分均优于对照组；且动物实验证明天智颗粒可以提高脑缺血大鼠基底前脑胆碱乙酰转移酶的活性。

2.3非药物治疗针灸作为非药物治疗手段，在对于血管性认知功能障碍治疗及预防方面有着独特的疗效。廖穆熙等[23]将80例非痴呆型血管性认知功能障碍患者分为对照组及治疗组。对照组采用口服钙离子拮抗剂尼莫通，治疗组采用靳三针+智七针(主穴：神庭穴、双侧本神穴、四神针)辨证治疗。主穴行针得气后采用电针仪治疗30 min，其余穴位常规进针。治疗2周、4周后，2组MMSE评分较治疗前明显改善，但组间比较疗效无统计学差异。张剑锋等[24]随机选取40例脑卒中后轻度认知功能分成2组，对照组服用醒脑颗粒(1袋/次，2次/d)，治疗组予以心脑开窍针刺法辨证治疗针刺(主穴：人中、内关、三阴交，配穴：委中、尺泽)。治疗6周，神经功能缺损表评分均优于治疗前，且治疗组有效率100%显著优于对照组75.0%。笔者认为醒脑开窍针可通过针灸刺激患者脑部神经，使患者受损的脑部组织得以恢复，具有醒脑开窍、疏通经络的功效。王澍欣等[25]将100例符合VCIND患者随机分为2组，对照组采用体针治疗(患侧“颞三针”“智三针”“四神针”)，治疗组采用耳针+体针治疗(耳穴取心、肾、皮质下、肝、耳中，体针同前)。疗程共4周，治疗2周、4周患者蒙特利尔认知量表(MoCA)较治疗前评分明显提高、社会功能活动问卷(FAQ)较治疗前评分降低。张雪朝等[26]发现耳穴可以改善血管性痴呆大鼠模型学习记忆能力，通过抑制脑缺血后nNOS的表达过量增加，达到对VD大鼠海马神经元的保护作用。

3　小　　结

血管性认知功能障碍属于老年人常见病种之一，有生化因素及社会心理因素共病而导致，严重影响患者及家人身心健康及生活质量。祖国医学对于血管性认知功能障碍的治疗具有辨证施治、分型论治、专方专用、疗效显著等一系列有点。但也存在一系列问题：①临床样本数较少，缺少大样本、多中心的前瞻性研究，随访时间较短，缺乏连续性、长期跟踪性差；②临床诊断、疗效评价缺乏统一临床标准；③中药及针灸治疗实验基础较薄弱，缺乏强有力实验证据。中医治疗VCI应制定统一的临床诊疗方案及疗效评价标准，以促进中医现代化，发挥中医在预防VCI发生发展方面的优势，减少发病率，为治疗该病做出更多努力。