张建，柳辉高，李群，沈志森，王凯，张宇园

作者单位： 315040 宁波，宁波市医疗中心李惠利医院（张建、李群、沈志森、王凯、张宇园）；宁波市镇海龙赛医院（柳辉高）

外耳癌是外耳上皮来源的恶性肿瘤，为少见的头颈部恶性肿瘤。依据解剖部位，外耳癌分为耳廓癌及外耳道癌，耳廓癌由于位置显露，较易早期发现，可能与紫外线照射及局部反复摩擦等有关，早期根治性切除后愈合较好；外耳道癌位置隐蔽，早期确诊较为困难，预后较差，文献报道每年发病＜6/100万，占所有头颈肿瘤的0.3%，5年生存率在19%～48%[1]，其发生可能与颞骨皮肤的放射治疗、慢性化脓性中耳炎及乳头状瘤病毒感染有关。外耳癌采用以手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗方案，肿瘤的早期诊断及根治性切除对患者的预后具有重要意义。本文回顾分析34外耳癌患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1998年 1月至2017年12月宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科收治的34例外耳癌患者，其中4例因术后复发，再次行手术治疗。男14例，女20例；年龄24～88岁，平均（65.97±13.40）岁；外耳道癌20例，耳廓癌14例。耳廓癌患者多以耳廓肿物就诊，大部分患者无明显不适，偶伴瘙痒、疼痛或局部破溃。14例耳廓癌患者中4例肿瘤位于耳轮脚及前方，5例肿瘤位于耳廓背面，其中2例累及耳后皮肤，1例位于耳廓上缘，4例肿瘤位于耳甲，肿瘤直径0.5～6.0 cm。20例外耳道癌患者中，常见主诉有耳痛11例、听力下降5例、耳流血8例、耳漏6例及耳闷涨感5例，还有1例因常规体检发现，无特殊不适，所有患者术前均无面瘫；外耳道鳞状细胞癌以耳溢液、分泌物带血为最常见主诉，腺样囊性癌患者则以耳痛为最常见主诉。检查可见外耳道新生物，累及外耳道后壁11例，外耳道顶壁1例，外耳道前壁3例，肿瘤累及外耳道2个及以上壁共5例。

1.2 影像学特点及分级 单纯耳廓癌一般不行进一步影像学检查，外耳道癌患者均行增强CT及MRI检查。CT可见外耳道内软组织影，肿瘤早期仅可见局部软组织增厚，增强后可明显强化，肿瘤进展后，可侵犯乳突、鼓室等骨质结构。MRI检查多表现为外耳道内不均匀T2信号，增强后可见明显强化。CT显示骨质缺损较好，而MRI则显示局部软组织受侵情况较好。

依据改良的Pittsburgh外耳道癌分级标准[2]，本组20例外耳道癌患者中，T19例，T23例，T36例，T42例，T4患者中有1例伴有颈淋巴结转移。

1.3 手术方法 14例耳廓癌患者均行肿瘤一期切除，5例肿瘤位于耳廓背面，其中3例去除肿瘤及局部软骨后，切缘对位缝合，另外2例累及耳后皮肤，因肿瘤切除后缺损较大，分别使用下腹部游离皮瓣和耳后带蒂皮瓣修复；4例肿瘤位于耳轮脚及前方，其中1例肿瘤切除后，用耳后游离皮瓣修复，11年后复发，再次行肿瘤切除术，切口直接对位缝合，余因肿瘤局限，直接缝合切口；4例肿瘤位于耳甲，1例位于耳廓上缘，均切除肿瘤后，去除部分耳廓软骨，对位缝合。20例外耳道癌患者中，7例T1患者，因肿瘤较局限，保留足够安全界，直接行外耳道肿物切除；2例T1和3例T2患者切除肿瘤后予以外耳道成形，再行耳甲腔成形术；T3患者中3例行乳突根治+耳甲腔成形术，其中2例病理证实为腺样囊性癌，均在外院手术，分别于术后9个月及5年复发，入本院再次行手术治疗；3例行颞骨外侧切除+颞骨肌骨膜瓣填塞+外耳道封闭术，其中1例术中发现面神经垂直段离断，取耳大神经予以吻合，术后随访面瘫Ⅲ级。T4患者行颞骨外侧切除+全耳廓切除+腮腺浅叶切除+颈淋巴结清扫+股外侧游离皮瓣修复术，其中1例伴有颈部淋巴结转移；另外1例为外耳道癌向外累及耳甲，向前侵犯耳轮脚、耳前皮下组织和皮肤，形成耳前巨大肿块，直径约4cm，向后破坏乳突骨质，术后残留面瘫Ⅳ级。建议所有T3和T4期外耳道癌患者术后继续辅助放化疗。

2 结果

2.1 手术伤口愈合、听力下降及并发症情况 14例耳廓癌切口均Ⅰ/甲愈合，其中3例缺损较大的患者分别以耳后带蒂皮瓣、耳后游离皮瓣及下腹部游离皮瓣（7cm×9cm）修复，外予荷包缝合，加压包扎，术后皮瓣成活，创面愈合良好，均无复发及并发症发生；所有病例听力均无明显损失。20例外耳道癌患者术后切口均愈合良好，带蒂肌骨膜瓣及游离股外侧皮瓣均成活，无感染坏死。T1、T2期共12例术后均无外耳道狭窄及听力下降，T3、T4期患者因手术中未予鼓室成形，且5例患者予外耳道封闭术，故术后出现不同程度的耳聋；共2例外耳道癌术后出现复发，复发时间分别为9个月和5年，再次行手术治疗。所有患者术后均无眩晕、耳漏、脑脊液瘘、出血及感染等并发症，2例有不同程度面瘫。

2.2 病理结果 34例均为原发癌。14例耳廓癌中，鳞状细胞癌6例（42.86%），基底细胞癌6例（42.86%），乳头状瘤癌变2例（14.28%）。20例外耳道癌中，腺样囊性癌7例（35%），鳞状细胞癌7例（35%），类癌1例（5%），皮内痣恶变1例（5%）），乳头状瘤癌变1例（5%），皮脂腺癌2例（10%），基底细胞癌1例（5%）。

2.3 随访结果 14例耳廓癌患者均随访1年以上，失访2例，余均无再次复发，6例患病3年内自然死亡，余均存活。20例外耳道癌患者中，失访5例，15例随访的外耳道癌患者中，1例术后半年体检发现胃癌，放弃治疗，术后14个月死亡，1例术后1年发现广泛转移，4个月后死亡，2例自然死亡，总体5年生存率为73.33%（11/15）。

3 讨论

对耳廓癌，若肿瘤侵犯面积小，可完整切除肿瘤后对位缝合切口；若肿瘤侵犯面积较大，则采用带蒂皮瓣或游离皮瓣修复。而对外耳道癌，则根据不同的分级采用不同的手术方式。对T1及T2患者采用局部切除，伴或不伴有外耳道成形+耳甲腔成形。对T3患者则采用不同的手术方式，在20世纪90年代及21世纪初期，多采用扩大乳突根治+耳甲腔成形术；随着规范化治疗的发展，现多采用颞骨外侧切除+颞骨肌骨膜瓣填塞+外耳道封闭术。T4患者行颞骨外侧切除+全耳廓切除+腮腺浅叶切除+颈择区性淋巴结清扫+股外侧游离皮瓣修复术。

有报道称，外耳癌晚期腮腺转移率达37.5%[3]，颈淋巴结转移率＜20%，远处转移非常少见[4-5]。本组病例仅1例出现颈部淋巴结转移，因此，对外耳癌，早期可不行腮腺浅叶切除+颈淋巴结清扫，晚期侵犯周围组织时，为降低复发风险，则应行腮腺浅叶切除+颈择区性淋巴结清扫，术后建议行辅助放化疗治疗[6]。对于Ⅲ、Ⅳ期外耳道癌，国内外报道，5年生存率＜50%[7]。本组病例5年生存率为73.33%，明显高于国内外报道，可能跟以下原因有关：（1）本组病例数较少；（2）统计时没有区分外耳道癌的病理类型及分期，因为本组中大多数分期较早，预后较好；（3）随访患者中大多数为分期较早患者，晚期患者失访较多。对于术后2例残留面瘫，1例为行颞骨外侧切除时损伤面神经垂直段，予耳大神经修复；另1例为行腮腺浅叶切除+颈淋巴结清扫时损伤了面神经分支所致。对于面瘫应尽量避免，以免影响患者生活质量。术中应精细、精确及精心操作，保护好乳突段面神经；但本科室不能开展腮腺手术，故术中应联合口腔颌面外科共同进行手术。

头颈肿瘤术后往往伴有组织缺失和局部组织器官功能障碍，需予以修复，应尽可能恢复组织器官的外形和功能。在众多修复缺损的组织瓣中，股外侧皮瓣目前备受推崇。本研究对于Ⅳ期外耳道癌患者，行颞骨外侧切除+全耳廓切除+腮腺浅叶切除+颈择区性淋巴结清扫后，均采用股外侧穿支皮瓣修复。股外侧皮瓣可以应用于头颈部的任何缺损，皮瓣血管蒂位于皮瓣的中部，所以塑形具有相当的灵活度；同时皮瓣供区离头颈距离较远，允许两个手术同时进行。皮瓣的大小可以根据情况调整，最长可以重建胸廓入口到鼻咽部的上消化道，皮瓣薄而柔韧，比较适合咽及食管的重建，同时皮瓣可以制成复合瓣，皮瓣皮肤修复受区皮肤或黏膜缺损，附带的肌肉可以加固；供区可以直接缝合，术后残留线性瘢痕，无需植皮；股外侧皮神经有感觉再支配的可能，为改善受区的功能恢复提供了机会[8]。股外侧皮瓣主要由股深动脉的第三穿动脉供血，但存在解剖变异，同时有存在动脉粥样硬化及损伤坐骨神经的可能，故术前评估及术中精细操作相当重要。本组患者术前均常规行血管超声检查，并于体表标注血管走形。