★ 温玉 王建玲

(天津中医药大学 天津 300193)

月经过少，是指月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净，持续2个月经周期以上者[1]。近年来，该病的发病率呈明显上升趋势，尤其以育龄期妇女居多，严重影响女性的身体健康与生活质量。

导师王建玲，天津中医药大学第二附属医院妇科主任医师，硕士生导师，师从于中医妇科名家哈孝贤教授，从事中医妇科学教研与临床30余年，擅长月经病的治疗，学验俱丰。王师对月经过少有独到见解，在辨证的基础上予以调周法[2]治疗，取得了良好效果，现将其治疗经验整理如下。

1 肾虚为主，辨证治疗

中医认为，肾藏精，主生殖,经水适来，以肾精充盈为基础。《素问·上古天真论》中讲到：“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”因此月经的产生与肾、天癸、冲任胞宫关系密切，它是在肾气主导下，天癸成熟泌至，冲任二脉汇聚脏腑之血，血海满盈，溢于胞宫而产生[3]。 反之，若肾及冲任胞宫功能受损，天癸不能正常泌至，则引起月经量异常。《傅青主女科》云：“经水出诸肾……肾水本虚，何能盈满而化经水外泄”，肾精亏虚，冲任血海不充，经血化源不足而致经行量少。另外若肾气亏虚，精不化血，冲任血海失养，则月经量减少；肾阳虚，气化失司，水液代谢失常，聚湿成痰，痰湿阻滞冲任血海亦会出现经量减少；肾阳及肾气受损，可使血运迟滞，久而成瘀，瘀血阻滞冲任胞宫，从而发为此病。由此可见肾虚、血虚、血瘀、痰湿都是月经过少的发病机制，而肾虚是最主要的病机，无论是血虚、血瘀、痰湿，均可由肾虚转化而来，影响经量，发为月经过少。临床上以肾虚、肾虚血瘀及肾虚痰湿等证型较为多见。近年来，人工流产术及宫腔手术应用广泛，直接损伤患者肾及冲任胞宫，肾虚型月经过少的发生率不断上升，临床中所占的比例也不断加大。治疗上，对肾虚型月经过少，当补肾滋肾；对肾虚为本，兼有血瘀、痰湿证的月经过少，则应在辨证的基础上，以补肾滋肾为基础，分别辅以活血祛瘀、燥湿化痰的治法。

2 分期论治，随症加减

月经具有周期性、节律性，是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现。王师认为治疗肾虚型月经过少，应以补肾为核心，顺应月经周期阴阳的消长变化，采取周期性用药的方法，从而调整肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡，使肾气充、冲任养、气血通，达到治疗疾病的目的。

2.1 行经期 行经期子宫血海由满而溢排出经血，排泄重阳，开始阴长，是重阳转阴的重要时期，标志着旧的月经周期结束，新的月经周期开始。此阶段主要是排除子宫血海残留的陈旧性物质促进新生，因而在治疗上应因势利导，以活血化瘀调经为主。自拟调经Ⅰ号：香附10g、当归15g、赤芍15g、丹参20g、牡丹皮15g、桃仁15g、红花15g、牛膝20g、益母草30g、枳壳10g、柴胡10g，此方以血府逐瘀汤加减而来，方中用丹参、桃仁、红花等活血药活血祛瘀调经；香附、枳壳、柴胡理气行滞，气行则血行；佐少量当归以养血益阴。全方以通为主，排除旧瘀，实现推陈出新与阴阳消长的运动变化。

2.2 经后期 月经后期属阴长期，这段时间的变化为阴长阳消，阴长方能奠定物质基础，推动月经周期的演变[4]。此期处于行经期之后，排卵期之前，生理状态上血海待修复，阴卵须滋养，阴长则卵泡发育、血海充盈。治疗宜补肾滋阴养血，自拟调经Ⅱ号：熟地15g、山茱萸15g、菟丝子20g、枸杞子15g、女贞子15g、当归15g、白芍15g、阿胶15g、女贞子15g、旱莲草20g、紫河车10g，此方为左归丸加减，方中除补肾滋阴养血之品外，佐以少量紫河车、菟丝子等补肾阳的药物，取“善补阴者，必于阳中求阴”之义，实现阴阳的动态平衡。

2.3 排卵期 排卵期是在重阴的前提下，推动转化排出卵子[5]，是经后期，阴分充实，重阴转阳的重要时期，也是阳气萌发，促进卵子排出的“的侯”，因而在治疗上宜顺应其生理特点，以补肾活血促转化为主，自拟排卵方：香附10g、当归15g、赤芍15、桃仁15g、红花15g、川芎15g、熟地15g、菟丝子20g、枸杞子15g、仙茅15g、淫羊藿15g，方以调经Ⅱ号加减而来，加入仙茅、淫羊藿补足命门火，鼓动元气，利于阴阳的转化，所谓“阳主动，动则精化为气，氤氲之状呈现”，转化亦开始；佐以川芎，使补而不滞，周身气血流畅。全方以通为主，滋肾活血兼以补阳，促进排卵，临床疗效甚佳。若经间期出现转化不利，多在上方的基础上佐以丹参、牛膝等活血通络之品，使排卵顺利。

2.4 经前期 经前期最大的生理特点，是阳长为主[6]，此期阳长阴消，阳气逐渐生长充盛。阳长运动温暖子宫为受孕做准备，也使重阴带来的阴湿水液得以温化，因此在治疗上应顺水推舟，以补肾助阳为主。自拟调经Ⅲ号：熟地15g、山茱萸15g、女贞子15g、菟丝子15g、枸杞子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、鹿角霜15g、肉苁蓉15g，此方以右归丸加减而来，全方以调补肾阳为主，辅以熟地、山茱萸、女贞子、枸杞子等补肾阴之品，补阴药与补阳药相配，则“阳得阴助，生化无穷”，从而促进经后期的阳长变化。另外临床上多在月经将至前加入香附、枳壳、丹参等理气活血药，使经来顺利。

此外临床应随症加减：腹胀便秘者加枳壳、厚朴、郁李仁；面痤疮者加蝉蜕、防风、地肤子、白鲜皮；经行小腹胀痛加延胡索、没药；脾虚不思饮食加木香、砂仁；湿热兼见盆腔炎者加蒲公英、紫花地丁、土茯苓、野菊花；手脚冰凉者加桂枝、小茴香、地龙；口渴者加玄参、麦冬、天花粉；湿甚者加茯苓、白术、薏米；体胖痰阻者加苍术、莱菔子、白芥子、胆南星。

3 案例举隅

李某，女，26岁，未婚。初诊日期：2016年9月14日。主诉：月经量少半年余。既往月经30～33d一行，6d净，量中，色淡红，无痛经，经期恶心，腰酸。自2016年3月以来，月经减少，4d净。末次月经2016年9月10日，4d净，色淡红质粘腻，带稍多质黏。刻下：经已净，大便2～3天一行，舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细。妇科B超检查未见明显异常。中医诊断：月经过少病，肾虚痰湿证；西医诊断：月经过少。方用调经Ⅱ号加减：熟地15g、山萸肉15g、菟丝子20g、枸杞子15g、女贞子15g、当归15g、白芍15g、紫河车10g、何首乌15g、半夏15g、陈皮15g、香附10g、苍术15g、茯苓15g、胆南星15g、枳壳15g、厚朴15g、郁李仁15g,共十剂，水煎服，每日一剂。由患者经期恶心、腰酸、带多质黏及舌脉情况可诊断为肾虚痰湿型月经过少。患者素体肾阳不足，阳虚不能温煦脾土，脾失健运，湿聚成痰，痰湿阻滞冲任血海，血行不畅而致月经过少，因而在治疗上当以补肾燥湿化痰为主，加之患者正处于经后期，故投以调经Ⅱ号合二陈汤加减。

二诊(2016年9月25日)病史如前，诉服上药后大便调，无不适，舌淡红苔白厚，脉沉细，患者正处排卵期，为重阴转阳之际，治疗以补肾活血为主，另外须佐以少量补阳药以促转化，故予守方去何首乌、胆南星、枳壳、厚朴、郁李仁，加淫羊藿15g、巴戟天15g、紫石英15g，共六剂，水煎服，每日一剂。

三诊(2016年10月2日)病史如前，诉服上药无不适，舌淡红苔白，脉沉细，患者处于经前期，此时期阳长阴消，治疗以补肾助阳为主，予调经Ⅲ号加减：熟地15g、山萸肉15g、女贞子15g、菟丝子15g、枸杞子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、鹿角霜15g、肉苁蓉30g、半夏15g、陈皮15g、香附10g、苍术15g、茯苓15g，共九剂，水煎服，每日一剂。

四诊(2016年10月11日)经将届期，乳胀，腰酸恶心，带增多，舌淡红苔白厚腻，脉沉细。此时期血海即将由满而溢，排出经血，故应活血化瘀使经来顺畅，方以调经Ⅰ号加减：香附10g、当归15g、赤芍15g、丹参20g、牡丹皮15g、桃仁15g、红花15g、牛膝20g、枳壳10g、半夏15g、陈皮10g、苍术15g、茯苓15g、车前子10g、竹茹10g、黄连6g，共七剂，每日一剂，水煎服。

五诊(2016年10月18日)LMP：2016年10月12日，5d净，量增多，腰酸恶心，乳胀明显好转，舌淡红苔白厚，脉沉细。如此治疗3个月经周期，月经按时来潮，经量逐渐恢复正常，诸症消失。3个月后随访，月经量恢复正常。

4 体会

月经过少多由肾虚而发，肾虚则使冲任血海亏虚，经水乏源，发为此病，正如《医学正传·妇人规》中云：“经水全赖肾水施化，肾水既乏，则经血自以干涸”。在治疗上，王师注重补肾滋肾，运用调周法以顺应月经周期气血阴阳的变化，使脏腑机能恢复正常，同时若伴有血瘀、痰湿等兼证，应辨证治疗，随证加减：血瘀者，当以活血祛瘀；痰湿者，当以燥湿化痰。此外，月经过少也受肝、脾功能影响：肝藏血，主疏泄，若肝气郁结，气滞血瘀，则使血行不畅，引起月经量减少，治以疏肝理气；脾主运化，为气血生化之源，为月经的产生提供物质基础，若脾胃运化功能失常，气血生化不足，冲任血海失养，则经行量少，治以补脾益气；另外若脾胃虚弱，脾失健运，痰湿内生，使血行不畅同样发为此病，治疗当以补脾燥湿化痰为主。本病常与月经后期同时出现，临床发现月经过少的患者如不经及时治疗可进一步发展成月经稀发,甚至闭经,影响有生育要求者妊娠[7]，因而应引起重视，及早治疗。

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：92-93.

[2]夏桂成.妇科方药临证心得[M].北京：人民卫生出版社，2006.4,25.

[3]刘凤兰,王海静.从瘀论治月经过少性月经病[J].现代中医药，2012,32(6)：51-53.

[4]夏桂成.月经周期与调周法(续2)[J].南京中医药大学学报，1998,14(5)：266-269.

[5]夏桂成.月经周期与调周法(续5)[J].南京中医药大学学报，1999,15(2)：75-78.

[6]夏桂成.月经周期与调周法(续6)[J].南京中医药大学学报，1999,15(3)：139-141.

[7]程径.妇科疑难病现代中医诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003:9,24-25.