★ 郑军状 张尧 陈伟伟 裘磊

(慈溪市中医医院 浙江 慈溪 315300)

沈金鳌(1717-1776)，字芊绿，号汲门，晚自号尊生老人，清代乾隆年间江苏无锡人，精通儒学，颇具文才，40岁以后专攻医学，笃志博学，钻研不倦，精通内、外、妇、儿诸科，著《杂病源流犀烛》，是书为《沈氏尊生书》组成部分之一，广泛吸收自《灵枢》、《素问》到宋、元、明诸大医家精华，参照脉证，结合自己的经验，究其原委，悉其症形，考其方法，条理井然，对各科疾病诊断与治疗均有独到的见解，具有较高的学术和应用价值。本文就其《杂病源流犀烛》一书中有关男科的特色作一探究。

1 重视房室养生

1.1 列房室伤门，注重精、气、神，养精为宝 历代中医论述房室伤，多谓：“房室伤精”，而沈氏在《杂病源流犀烛》中单列“色欲伤源流”篇，将房室伤作为专题研究，突出其对房室伤证治的认识与重视程度。沈氏指出：“色欲伤精、气、神病也，盖以三者相因，不能离贰，尝考养生家言，精能生气，气能生神，荣卫一身，莫在于此……此养生者以精、气、神为主，而尤以精为宝也。”认为精不固密，神、气不充，是“房室伤精”的主要原因。导引、运央以保精为要。主张养精之法包括：一寡欲，二节劳，三息怒，四戒酒，五慎味。治疗注重培补精元，如补天大造丸、三精丸、猪肾丸、约精丸、韭子煎、鹿角散等代表方剂，均体现其养精思想。

1.2 房室伤分类论治

1.2.1 遗泄、滑精类证 沈氏认为遗精、滑精虽有“尿精”“白淫”“漏精”等不同命名，认为“遗泄，肾虚有火病也。肾元虚，虚火流行，以致精海脱滑。”久治不愈，必至“痨瘵”，多责之心、肾脏腑功能失调，治疗多清心火，固肾精。有心火旺，肾水衰，心有所欲，速于感动，疾于施泄欤，宜大风髓丹、金锁思仙丹。君相火妄动者，宜黄连清心饮。有心经热而恍惚，闭目若有见，无夜不梦，无梦不泄欤，宜清心丸。肝肾两伤，精气衰弱者，宜巴戟丸、固精丸。阳虚精脱，不交先泄，或乍交即泄，滑泄不禁欤，宜芡实丸，锁阳丹。或无故精流不止，日夜皆然，属危证者，宜秘元丹、约精丸。凡此精准辨证，用药有约，均体现沈氏注重保精的证治特点。沈氏提出此类疾病“阳虚者补气、阴虚者益精、阳强者急泄火”的治疗总纲，又说：“大凡精滑易泄，宜涩之；涩之无央，当泻心火清理之；而又无央，宜以补中益气为主，兼用升、柴、羌、独以升举之，甘草、枣肉以缓之，山萸、五味、乌梅、枣仁以收之。”见地颇为中肯。

1.2.2 阴挺、脱阳急危证 阴挺、脱阳两证为男科急危证，有因房劳邪术，损伤肾气，阴茎挺纵不收，宜先服泻心汤以降心火，次服白龙丸以补肾元。或因肝经湿热，玉茎挺长不收，宜柴胡清肝汤，或小柴胡汤加黄连，祛除湿热，少加黄柏降其逆上之气，外用丝瓜汁调五倍子末敷之。至于房室脱阳危证，沈氏认为其发病往往于大吐大泄后，四肢厥冷，不省人事，或交接后小腹肾痛，外肾抽缩，冷汗出，发为脱阳危症。应施予急救，宜大固阳汤，予葱白炒热熨脐，后服葱白酒。此外，阴肿、阴冷、阴缩类疾病，注意受寒邪入侵之因，主张温经散寒，理气为要。

2 小便不利辨治重视气机、虚实

2.1 膀胱气、转胞症 沈氏在“膀胱病源流”“小便闭隆源流”篇论述小便不利，认为小便不利有虚实两端，尤以气机为要。膀胱气、转胞症所述大致相当于急性尿潴留，膀胱功能障碍。沈氏认为：“膀胱实宜润渗，膀胱虚宜补气”，实证宜滑利疏导，虚证宜补气。沈氏曰：“膀胱气，膀胱经病也。其症小腹肿痛，必小便秘(宜五苓散加茴香、葱白、盐)服药后，若下小便如墨汁，膀胱之邪去矣，邪去而便通痛止矣(宜随用硼砂丸)”。认为“若老人有脬转，困笃欲死者，又与少年不同治(宜六味丸倍泽泻)，说少年不须补益，只与利导足矣(宜蒲黄散、滑石散)。”膀胱气又有由肾虚、湿热、膀胱气化不利等不同，方选茱萸内消丸、杨氏麝香丸、宜三白散、蠲痛丸、金铃散、三疝汤等方调膀胱气机。又分新症(宜橘核散)、年久不愈者(宜橘核丸)，治疗又有按摩、导引、探吐诸法。如治疗气血亏虚转胞症，参朱丹溪法，内服参术饮空心煎服调养气血，另以指探喉探吐，一补，一吐，疏通气机，而使之流注。沈氏已认识到膀胱气、转胞症与淋证、癃闭有别，云：“至转脬之候，必脐下急痛，小便不通，此所以与寻常溺闭有异。”

2.2 癃闭、遗尿、交肠 沈氏据《内经》云：“肝脉过阴器，病闭癃”“男子循茎下至篡(阴茎之端也)，病不得前后”“三焦下腧并太阳正脉入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”沈氏认为小便闭癃与肝、三焦、督脉病变相关。于诸症，又细分为小便不利、小便不通、遗尿、交肠等，辨尿色、考脉法，究其原委，甚为详细。提出实证之癃闭可以用吐泻法，认为：“有实热，有痰气闭塞，皆宜吐之，以提其气，气升则水自降，盖气承载其水也。”又曰：“实热癃闭，用八正散，盖大便动，则小便自通矣。”对于遗尿一症，沈氏谓：“肾小肠膀胱三经气虚病也。”认为肺肝督脉经气不利可致遗尿，重视肺气、肝、肾等脏腑功能，强调补肺气、调肝督二脉、固肾精。“缘肺主气以下降生水，输于膀胱，肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也(宜补中益气汤，不愈，当以黄柏、生地、麦冬清其热)。肝督二经之脉，并循阴器系廷孔，病则营卫不至，气血失常，莫能约柬水道之窍，故遗溺不止也(肝病宜川芎、归身、泽泻、白芍，督脉病宜荆芥、黄连、防风)。若夫肾上应于肺为子母，母虚子亦虚，其遗数宜也(宜菟丝子散)。”至于老人、儿童遗尿，病机、虚实各异，补益、通利治法又各有侧重。交肠属现代男科膀胱直肠瘘，沈氏认为交肠为“阴阳失度病也。”此症惟妇人多有之，或因病后，或因嗜酒，血活气耗，阴阳失于传送，故大小肠错乱，往往小便中出大便，亦大便中出小便，而成此症也。

2.3 五淋二浊 沈氏认为：“五淋二浊，皆肾病也。”并将淋与浊作区分，淋与浊用药有别，提出“淋者，滴沥涩痛。浊者。小便混浊而不清。凡人肾有二窍，一出溺，一出精，淋病则由溺窍，浊病则由精窍，二者绝不可以相蒙。”总结前人淋证的认识，提出：五淋“皆由阴阳乖舛，清浊相乾，或膀胱畜热，由水道瘀塞，所以欲通不通，滴沥涩痛，为溺窍病也。”另外浊病“大抵由精败而腐者居半，由湿热流注者居半……与便溺毫不相混，故曰是精病，非溺病也。”详述浊病原因，以及与淋的区别。治淋参前贤“五淋、六淋”之论，详辨证分类，治浊则参脏腑虚实，或清利、或补益、总以条畅气机为主。

3 强调前阴诸病宜证因、经络辨治

3.1 前阴与经络的关系认识 沈氏在“前阴后阴病源流“篇中论阐述了男子前阴诸疾与足厥阴肝经、任脉、督脉三经病变的关系。沈氏据《内经》：“足厥阴之脉，入毛中，过阴器，抵少腹”“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，循阴器，男子循茎下至篡，与女子等，是督脉所过也”“任脉者起于中及之下，以上毛际，循腹里”等论述，明确指出：“惟为三脉所过，故夫前阴之病皆系于三经，而以三经为主焉。”

3.2 前阴男科疮疡类辨治 沈氏将前阴与后阴所发疮疡疾病，分属男科疮疡与肛门疮疡，谓男科疮疡有五，肛肠疮疡有二之论，认为皆由淫毒邪火所发，治疗以解毒化腐为主。沈氏认识到不洁性生活与此类疾病相关，已与现代中医男科前阴性传播疾病中医病机相似。具体病机认识如下：(1)便痈：生于小腿腿胯上下合缝处，为肝经、冲任等三脉病变。皆由房室内不节，淫心不遂，败精搏血，留聚精隧所致。(2)下疳：生阴茎上，属肝经湿热，或阴虚火燥，或交接过度，或受不洁妇人污秽之毒所致。(3)囊痈：此症之生于厥阴肝经，或因湿热下注引发，亦可由阴虚所致。(4)阴头痛：生于龟头，属厥阴肝经湿热，兼注肾经所致。(5)悬痈：生于阴囊之后，谷道之前，为任脉别络，督冲二脉之会，多因三阴亏损，兼挟湿热壅滞其地所致。此外，痔痈、肛内痈分属肛肠疮疡。除前阴痈类疾病外，又有阴疮辨治，有湿阴疮、妒精疮、阴蚀疮、肾脏风疮等，认为病多属于热毒壅于血，以凉血解毒为要。

4 注重男科杂病的综合治疗

沈氏所著《杂病源流犀烛》详述小肠病、膀胱病、小便闭癃、肾病、淋浊、七疝等多种疾病。注重中医药综合疗法，重视脉法、按摩导引、外治等诸法合用。

4.1 重视脉法诊治 沈氏考前人专著，重视脉法对疾病辨证与判断预后的作用。如淋浊脉法：“遗精白浊，当验于尺，结芤动紧，二症之的。”又曰：“便血则芤，数则赤黄，实脉癃闭，热在膀胱。两尺洪为数，必便浊遗精。淋脉盛大而实者生，虚细而涩者死。”“涩脉为精血不足之候，丈夫脉涩，号曰伤精。”“微涩伤精。”均具有一定的临床意义。

4.2 擅用古法，区分服药方法与药引 男科杂病用药选方颇为精当，多采古方，如淋浊病，选神效琥珀散、沉香散、金匮肾气丸、补中益气丸等名方。诸方之后多附有制法、药引、服法。男科杂病多病在下焦，多选灯心汤、葱白汤、竹叶汤、木通汤、米汤、盐汤、莲肉汤等为药引。男科虚损类疾病，如色欲房劳，用药多以丸剂、膏剂缓图，如湖莲丸、参术膏、猪苓丸、秘元丹等固本培元。

4.3 参合按摩导引 沈氏于男科疾病，多用导引法，均详述具体操作方法。如治癃闭，参《保生秘要》，若新病，则“搓小纸拈入鼻中，俟打嚏喷，小水自通，此治闭塞。”若久病则“多搓掌心及涌泉穴，退火安静，或再行运央法，自效。”于膀胱气，“用手紧鼎幽阙，纳气数口，而紧紧顶闭纳之，立效。”疝痛导引，“坐舒两脚，以两手捉大拇指，使足上头下，极挽五息止，引腹中气遍行身体，去疝瘕病。”凡此种种，有参考价值，待临床验证。

5 结语

沈氏所涉及男科疾病门类较全面，论治精当，条理井然，特色鲜明。综上所述，沈金鳌治疗男科疾病特色有如以下几点：其一，考镜源流，上至《内经》，下逮金元时期各家学说，重视总结前人经验，如金元四大家学说，仲景学说，选方多为名方；其二，提出了淋浊分治论、膀胱气、转胞区别于小便闭等认识，重视男科疾病与经络的关系；其三，注重多种形式的辨证相结合，综合经络、部位、脏腑辨证，探讨男科杂病的证候分类；其四，在治疗上，将临床与中医传统理论相结合，遣方用药独到。总之，沈氏说理不流于空，俱能于前人陈义上有所发挥，参用于临床实践，行之有效。

[1]清·沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京：人民卫生出版社，2012：416-456.