冯丽娟

(四川省肿瘤医院 放疗科, 四川 成都, 610041)

ABSTRACT: This paper summarized the nursing management of one patient with postoperative chemotherapy for pleural mesothelioma. Based on multi-disciplinary team, nursing interventions were carried out including pain control before chemotherapy, psychological counseling against anxiety, blood parameters monitoring, appropriate infusion device selection for chemotherapy. In addition, the health education during chemotherapy was performed, in order to reduce the myelosuppression, nausea, vomiting, hair loss and other adverse reactions.

KEYWORDS: pleural mesothelioma; chemotherapy; adverse reaction; nursing; health education

恶性胸膜间皮瘤是一种发病率低、恶性程度高、预后差的恶性肿瘤，其自然病史生存期极短[1]。国外研究[2]认为，50%～60%的患者有石棉接触史。由于本病少见，发病率约占恶性肿瘤的0.04%[3]，诊断较困难，误诊率高，护理难度大，因此对化疗期间的护理工作应给予足够的重视。本文回顾1例胸膜间皮瘤术后化疗伴焦虑患者的护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，58岁，因无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、活动后气紧、心悸不适，于2016年5月6日初诊。检查结果显示胸腔积液，予以抗炎及胸水引流后好转。2016年6月，上述症状复发，予以抗结核治疗。2016年9月，胸部CT检查显示右肺感染，右侧胸膜增厚，考虑右侧脓胸，于2016年10月18日行右侧胸膜扩清术、纤维板剥离术，术后病理结果显示为恶性间皮瘤。患者自感右肋弓下疼痛，影响夜间休息。于2017年1月6日收入科室，2017年1月15日—2017年5月27日行培美曲塞二钠(975 mg, d 1)联合顺铂(140 mg, d 1)化疗6周期，期间安置右颈内静脉CVC导管，先后给予泰勒宁(1片/次，每6 h给药1次)口服、硫酸吗啡(10 mg,每12 h给药1次)口服止痛。患者化疗后一般情况尚可，于2017年5月27日好转出院。

2 护理

2.1 护理难点

患者治疗期间护理难点包括：①疼痛用药指导及用药物不良反应的处理。疼痛可以从生理、心理、社会和精神多个方面影响癌症患者的生活质量，导致其整体生活质量下降[4]。患者有淋巴结转移，出现重度疼痛，评分7～9分。因此住院期间给予泰勒宁及硫酸吗啡止痛，指导患者正确服用止痛药物并且积极处理止痛药引起的一系列不良反应显得尤其重要。②心理疏导改善患者焦虑状态。国外研究[5]发现，恶性肿瘤患者焦虑障碍的患病率远高于健康人群。对于多数患者，焦虑症状是患者对恶性肿瘤本身及其治疗的反应。患者病程较长，病情较重，加之疾病预后较差，1年多以来多次入院，经济负担较大，患者及家属心理压力都较大，化疗引起的不良反应，如恶心、呕吐、疲乏等症状，均会加重患者的焦虑情绪[6]。患者明显出现焦虑的心理状态，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分2分，为中度焦虑。因此做好患者及家属的心理疏导工作，减轻患者及家属的心理压力意义重大。③患者化疗前的准备工作。患者安置了CVC导管，存在血栓、静脉炎、导管相关性感染等风险，化疗前还应完善相关检查，确保化疗的安全。④化疗药物不良反应。患者化疗期间出现骨髓抑制、恶心呕吐、食欲下降、营养不良及脱发等一系列化疗药物不良反应，对患者的治疗和恢复产生极大的影响。

2.2 护理对策

2.2.1 疼痛的护理

2.2.1.1 服用止痛药物相关指导及护理： 指导患者按时、按量、规律服用止痛药物，消除患者用药成瘾的顾虑，指导患者真实反映疼痛情况[7]。鼓励患者及时反映用药期间的不良反应，并配合医生予以处理。护理人员注意监督患者是否按时按量服药，加强家属相关知识的指导，取得家属的配合。

2.2.1.2 服用止痛药期间不良反应的护理： ①恶心呕吐。用药期间注意饮食搭配，避免食用辛辣、刺激、油腻等刺激性食物，避免进食过饱。如果发生呕吐，应及时清除口腔呕吐物、漱口，保持口腔清洁，必要时遵医嘱使用止吐药物。②便秘。患者服用止痛药物，加之疼痛导致活动量减少，易出现便秘症状。应告知患者及家属多进食新鲜的富含纤维素的蔬菜和水果，注意适当活动，适当按摩腹部，养成定时排便的好习惯。告知患者发生便秘时应及时告知医生及护士，遵医嘱给予相应的处理。③头晕。告知患者及家属，患者用药后尽量卧床休息，24 h留观陪护，起床及直立时应动作缓慢，由陪护搀扶，避免跌倒坠床的发生。

2.2.2 心理干预改善焦虑症状

2.2.2.1 患者安全管理： 患者处于中度焦虑，护士注意加强巡视，尤其是夜班护士，注意观察患者情绪变化，24 h留观陪护。确保病房环境的安全，无危险物品。告知患者家属，体验患者感受，为患者传递“我很关心你，愿意与你一起面对困难”的信息，树立患者信心[8]。

2.2.2.2 心理干预： 本院设有心理门诊，为该患者提供心理门诊会诊，在心理医生的指导下进行心理干预。护士每天按时到床边与患者做交流，了解患者心理需求，关心患者顾虑，讲解治疗成功的案例，同时请心态积极乐观的病友协助开导患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。详细介绍治疗的过程，告知患者医生和护士会积极采取预防措施，尽可能减轻不良反应，如果发生不良反应也有应对措施，消除患者的恐惧感，积极配合治疗。指导患者放松，进行腹式呼吸训练。以鼻腔缓慢深吸气，停顿2～3 s后缓慢呼出气体。保持呼吸频率≤10次/min[9]。腹式呼吸通过提高自主神经的调节能力，增强迷走神经活性，降低交感神经活性，膈肌的升降对腹腔脏器产生按摩作用，调节不良情绪[10]。睡前听轻音乐，随着音乐逐渐放松，从而提高睡眠质量，促进情绪的愉悦。通过上述干预措施15 d后，复测HAMA评分为1分，能积极配合治疗。

2.2.3 化疗前相关护理

2.2.3.1 中心静脉置管相关护理： 置管前对患者病情、治疗方案、血管条件、经济基础等各方面进行综合评估，为患者选择合适的中心静脉导管，并详细告知置管相关注意事项，并取得患者配合，确保置管顺利。中心静脉置管期间应多饮水，每周换药2次，注意观察穿刺点有无红肿疼痛。告知患者穿脱衣服时注意不要将导管带出，不能自行使用导管或拔管。敷料有卷边、脱落、潮湿等异常情况及时告知护士并及时更换[11]。带管期间出现不适及时告知医生及护士。

2.2.3.2 化疗前实验室检查的准备： 化疗药物的输注对患者肝肾功、白细胞、血小板、血红蛋白等均有较大的影响，因此在用药之前应检查患者肝肾功、血常规等，确保正常的情况下才可以输注化疗药物。

2.2.4 化疗期间相关护理干预

临床上培美曲塞与顺铂联合应用已作为一线化疗方案，能显著改善疾病的相关症状，提高生活质量[12]。但化疗药物易引起骨髓抑制、胃肠道反应、肾功能损伤、营养缺乏、脱发等不良反应。治疗期间给予相应的护理干预，积极处理不良反应，确保患者顺利完成治疗。皮下注射胸腺法新，增强患者免疫力，指导加强营养，每周检查2次血常规，根据需要给予升白细胞、血红蛋白、血小板等对症治疗，必要时给予保护性隔离。创造良好的环境、合理安排用餐时间和用药时间、提前给予止吐剂、选择清淡易消化温凉饮食、少食多餐、保持口腔清洁、观察有无腹泻或便秘发生，积极减轻化疗导致的胃肠道反应。保证每日饮水量，注意出入量是否均衡，观察尿液颜色及性质，入量大于出量时遵医嘱给予呋塞米利尿，并观察患者有无水肿症状，定期检查肾功能。由医院营养专业小组针对患者情况及喜好制定适宜的饮食计划，详细安排患者每一餐的食物，三餐间隙给予肠内营养粉剂(安素)进行营养补充。讲解脱发相关知识，并告知患者脱发只是暂时的，解除患者顾虑，该患者是男性患者，对脱发问题的接受能力较女性强，通过讲解能正确面对脱发问题。

2.2.5 出院健康教育

患者出院前给予详细的出院健康指导。嘱患者出院后注意加强营养，多休息，适当活动。注意复查血常规、肝肾功，1～2次/周。按照出院后1、3、6个月和1年，按时返院复查。若在家出现不适应及时就医。

2.2.6 随访

该患者住院期间持续口服强阿片类止痛药物。出院后，是否能够坚持按时用药对患者的疼痛控制效果起决定性的作用[13]。因此该患者出院后，护士每隔1周对其进行1次电话随访，共随访4次。通过随访了解患者出院后的用药情况、用药效果及有无不良反应等，针对问题给予指导性建议，很好的做到了延续性护理。

3 讨论

胸部肿瘤中恶性胸膜间皮瘤相对少见，约占胸膜恶性肿瘤的5.00%，占全部恶性肿瘤的0.04%，且该病的预后较差。本科室是首次收治这类患者，加之该患者病程较长，病情较重，护理上有一定难度。在该患者的治疗期间，护理人员针对疼痛给予正确用药，积极预防及处理止痛药物不良反应，患者疼痛明显好转，通过心理门诊会诊，为患者提供针对性给予心理干预，帮助患者解除心理焦虑，以积极的心态配合治疗。在化疗期间给予患者正确的护理及健康指导，帮助患者顺利完成化疗。出院后给予电话随访，及时了解患者出院后的用药情况、用药效果及有无不良反应等，提升患者满意度。

护理工作是一个连续的过程，需要对患者的生理、心理等各个方面加以关注，护理人员不仅需要做好在院期间的护理工作，也要做好出院后的延续护理工作，以患者为中心，改善患者生存质量。

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