冯 晓，段世玲，宋江虹，王胜利

(1.延安大学附属医院超声诊断科，陕西延安 716000 ; 2.西北妇女儿童医院超声诊断科，陕西西安 710000)

胎儿肾盂集合系统因为各种原因引起扩张,当肾盂前后径值≥1 cm时称为肾积水。胎儿肾积水的发生率高达80%～87%，是胎儿泌尿生殖系统异常中最常见、最多发的先天畸形。由于胎儿期不同程度肾积水的转归截然不同：轻者可以动态观察，重者因为存在真正的梗阻因素，随着胎儿生长发育会诱导肾功能进行性降低，甚至危及生命[1-2]。故该疾病受到妇产科学、泌尿外科学、优生优育学的极大关注。目前，临床上公认的诊断肾积水的方法为超声检查，多以肾盂前后径值来界定和分级，但争议较大，对肾积水胎儿的预后评估价值有限。

1 胎儿肾积水的超声诊断分级

临床上诊断胎儿肾积水的超声方法最常用的是国际胎儿泌尿学会(Society for Fetal Urology，SFU)分级法和肾盂前后径(antero-posterior diameter，APD)分级法。SFU法与APD法分别是北美与其他地区最常用分级方法。近年来，研究发现SFU法受主观因素的影响大,APD法因为测量单一，对预后判断的准确性欠佳[3-5]。目前，临床上更提倡使用Grignon分级法来评估胎儿肾积水的程度[6]。该方法将胎儿肾积水分为Ⅰ～Ⅴ级，当APD<10 mm时为Ⅰ级；10 mm≤APD≤15 mm时为Ⅱ级；APD>15 mm且肾盏轻度扩张时为Ⅲ级；APD>15 mm且肾盏中度扩张时为Ⅳ级；APD>15 mm且肾盏重度扩张，肾实质变薄时为Ⅴ级。因为该方法不仅考虑了扩张的肾盂前后径,而且兼顾肾盏形态和肾实质的变化，在评估胎儿肾积水预后方面更有价值，为临床处理提供更可靠的信息[7]。

2 与胎儿肾积水预后相关的主要因素

2.1APD目前，APD是肾积水胎儿预后评估的主要指标。有研究发现：当APD扩张小于1 cm时，预后良好；肾盂前后径扩张在1～1.5 cm之间时23%的胎儿需后续治疗；而肾盂前后径扩张>1.5 cm时需要后续治疗的胎儿达64%[8]。KACHAKOVA 等[9]通过研究发现APD值>1.5 cm的肾积水胎儿，泌尿系出现梗阻性疾病的概率大，比如:肾盂输尿管梗阻、膀胱输尿管梗阻、输尿管中段梗阻等。这些梗阻性疾病只有通过手术才能达到缓解，自然消退的机率大大降低。

随着胎儿肾积水研究的深入，很多研究发现，仅凭APD值很难准确评估肾积水胎儿的预后。当前，大多数学者认为，肾盂前后径值与其他参数结合更有助于判断肾积水的预后。肾盂前后径与肾脏前后径的比值可作为判断肾积水的标志[10]：当该比值>0.5时，预示有意义的肾积水；BLACHAR等[11]则以该比值>0.35定义肾积水。宋江虹等[12]通过研究，发现APD>15 mm、肾实质厚度(renal parenchyma thickness，RPT)<5 mm的胎儿肾积水往往存在病理性梗阻,积水不能随着胎儿的生长发育自然消退，需要经手术解除梗阻，否则积水会持续存在或加重，最终会影响患肾功能，造成严重后果。杨星海等[13]结合肾积水宽度与肾实质厚度，将胎儿肾积水分为两类，分别为可复性与不可复性肾积水。可复性肾积水为胎儿肾积水宽<1.5 cm或实质厚度>0.5 cm；而不可复肾积水为积水宽度>2.5 cm或肾实质厚度<0.2 cm。不可复性肾积水需要引起超声医师的高度重视。

2.2RPT当胎儿泌尿系统发生梗阻或者其他原因引起尿液排出不畅或尿液反流时，肾脏集合系统便会积水扩张。轻中度积水时仅表现为肾盂、肾大盏扩张；重度积水时，肾盂、肾大展、肾小盏均扩张，而肾实质会因扩张的肾小盏受压、变薄，从而影响胎儿肾功能。因此RPT能较好地评估肾积水胎儿的预后。牛之彬等[14]通过研究发现，肾实质厚度<5 mm的胎儿往往存在器质性疾病，预后不良。而周捷等[15]则认为肾实质厚度<3 mm时预后欠佳。有学者通过研究发现超声检查肾实质厚度在2 mm以下者，通过电镜观察，看不到肾小球和肾小管，没有完整的细胞结构，预后极差[16]。对于肾实质的变化，目前缺少比较统一的客观评价标准。有学者提出，可以将肾实质厚度/肾宽作为评估预后的指标。

2.3肾门部肾动脉的血流阻力指数(resistanceindex，RI) 当胎儿泌尿系统梗阻时，肾脏内的压力会随着肾盂集合系统积液量的增加而增加，最终导致肾血管受压,血流速度减慢，RI升高，如果梗阻持续不缓解，胎儿肾实质会因长时间缺血缺氧发生萎缩，肾功能进行性下降。因此，RI指数能够作为胎儿肾积水预后评估的临床指标[17]。大量研究证明：RI≥0.7胎儿泌尿系统存在真正的梗阻，积水不会自然消退，只有通过手术方可缓解。因此在超声检查中发现肾门部RI≥0.7时，应高度重视。

2.4积水出现的时间和SFU分级胎儿不同级别肾积水与同级别的肾积水出现在不同的孕周有不同的转归。研究发现胎儿出现肾积水的时间越早，预后越差，特别是孕20周以前发现有胎儿肾积水的病例，大约有一半需手术治疗，而孕24周以后发现的病例中，需手术治疗的比例明显减少。有学者通过研究发现，SFU-Ⅰ级和SFU-Ⅱ级胎儿肾积水均有较好的结局，无需手术治疗；而SFU-Ⅲ和SFU-Ⅳ级伴有肾功能受损60%或以上者即使手术治疗，肾功能也难以恢复至预期水平。

2.5膀胱和输尿管扩张、羊水量在反复的超声检查过程中探测不到膀胱及羊水平面，则高度提示胎儿肾脏发育异常，双肾无功能，尿液生成障碍，直接导致孕中期羊水量缺乏，从而影响胎儿肺发育成熟度，而胎肺的成熟度直接决定了胎儿生后能否存活。此种情况，建议终止妊娠。如果检查时，发现膀胱异常增大，双侧输尿管扩张合并双肾积水，此时多提示下尿道梗阻，例如尿道闭锁或后尿道瓣膜，此类胎儿肾功能往往受到严重的损害，羊水极少，也建议终止妊娠。在产前超声检查时，正常情况下输尿管并不显示，当泌尿系有梗阻或者输尿管发育异常时会发生扩张，有研究显示输尿管内径>10 mm者多需手术治疗，而多数自然消退者输尿管内径<6 mm[18]。膀胱输尿管的异常往往引起羊水量的变化，羊水量是最原始的肾功能预测指标,可间接判断胎儿肾功能[19]。

2.6(单侧/双侧)肾积水、梗阻的部位一般来说，单侧肾积水较双侧肾积水预后好，因为单侧积水时，如果对侧肾脏正常，可以代偿，羊水量可保持在正常范围，而双侧积水时，往往会使羊水量减少，影响胎肺的成熟，最后导致胎儿多系统发育障碍，威胁其生命。比如，后尿道瓣膜(胚胎早期形成)往往表现为双侧肾积水。但并非所有的单侧肾积水的预后就好于双侧肾积水，例如：膀胱输尿管返流和无机械性梗阻存在的巨输尿管均可致双侧肾积水，但肾功能正常，预后较好；因孕妇黄体酮类激素导致泌尿系平滑肌松弛和一过性膀胱过度充盈一般情况下都是双侧性的，属于生理性肾积水。在双侧胎儿肾盂分离的孕妇中，只有9%为病理性的，而91%的病理性胎儿肾积水分布于单侧肾积水的病例中[20]。在上尿路扩张的胎儿肾积水中超过50%的积水为一过性或生理性的，随着胎儿的生长发育可消失。由下尿路梗阻所致双侧肾积水并伴有羊水过少者预后极差。

3 评估胎儿肾积水预后的主要方法

以前，国内大多数学者应用单因素分析法来评估肾积水胎儿的预后，后来发现此种方法存在很多的局限性。展新风等[21]首次应用超声参数评分法评估肾积水胎儿预后，并发现评分法较单因素分析法在鉴别生理性及病理性肾积水方面具有更大的价值。超声评分法是指把与肾积水密切相关的几个参数包括APD、RPT、PM和肾动脉RI，根据积水程度从轻到重分别进行赋分，并累计每只肾脏的超声总评分。将产后新生儿根据预后不同分为生理性和病理性肾积水2组。研究超声评分分值与预后分类的对照关系，结果发现，病理性肾积水的可能性随着评分分值的增大而增大，还可以得出一个最佳截断值来区分生理性肾积水和病理性肾积水。

4 总结与展望

总之，评价胎儿肾积水预后及转归的有效临床手段分别是产前超声检查和产后随访观察。产前超声检查可以清晰显示扩张的肾盂、肾盏，通过测量肾盂前后径值、肾皮质的厚度、肾动脉的RI、观察羊水等与预后密切相关的指标及应用多因素超声评分法，有效区别积水类型，从而为临床提供更可靠、全面的信息，避免生理性肾积水胎儿的盲目引产，指导病理性肾积水胎儿的引产。

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