王 玮，李庆元，张 敏，逯静茹，张其伟

(1.滨州医学院烟台附属医院泌尿外科，山东烟台 264000；2.青岛大学附属医院肾内科，山东青岛 266000)

内生型肾肿瘤是指完全被正常肾实质包绕的肿瘤，由于其位置过深，在肾实质表面观察不到肿瘤的位置与边界，腹腔镜下难以定位，这一特点增加了腹腔镜下肾部分切除术的难度[1]。如何判定肿瘤的位置及切除范围，如何修补血管及集合系统，如何降低肾脏缺血，有效控制并发症是制约手术成功的重要因素[2-3]。对于内生型肾肿瘤，术中准确定位肿瘤位置不仅节约手术时间，减少出血量，还降低术后出现肾功能降低的风险[4-5]，是手术成功的关键因素之一。本文将总结内生型肾肿瘤术中精准定位方式归纳如下。

1 术中腔内超声

通过仔细阅读电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，可粗略认知肿瘤在肾脏表面的投影位置，术中将腹腔镜超声探头置于投影位置表面探查肿瘤位置，使用电凝钩或超声刀在肾脏表面勾勒肿瘤边界线[6-7]。邱敏等[8]研究33例完全内生型肾肿瘤，术前肿瘤分型均为T1aN0M0期，肾肿瘤评分(9.2±0.8)分，均完成腹腔镜下肾部分切除术，手术时间平均(128.0±20.5)min，通过术中超声实时检测完整切除肾肿瘤，最大限度地保留肾单位，术后无复发。1991年ASSIMOS等[9]报道了术中超声实时检测下肾部分切除术处理6例肾癌，术后切缘均为阴性。CHAN等[10]认为术中超声实时监测下行开放肾部分切除术对多发内生型肾癌的治疗效果与根治性肾切除术相近。CHUNG等[4]于2011年报道了55例腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生性肾肿瘤，切缘均为阴性，认为术中超声实时监测是此类手术成功的关键。

此方法不仅可以精确定位肿瘤位置、大小、深度并将其彻底清除，从而保证肾脏切缘阴性，避免肿瘤残余，实现无瘤原则；而且超声探头与肾脏表面零距离接触，凭借其高频探头可以清晰地识别肿瘤的声像特征及其血流信号；还有可能发现术前影像学检查无法检测到的周围卫星灶；同时超声内镜的探头比较灵活，还可以显示内镜图像和超声图像。但超声也有局限性，超声检测无法识别一贯较小的病变，特别是类似于肾实质的回声影；而且超声不能确定肿瘤的性质[9]，超声探头采用的电子凸面扫描模式，无法完全贴近肾脏表面，可造成超声伪影，前段可弯，操作比较灵活，故对操作性要求较高；还可能造成超声内镜对脏器和血管的误伤[6-11]。因此，术中超声不仅能定位肿瘤，评判肿瘤血供，还能保障肿瘤切缘阴性，这是术中超声检测的优势，此方法是术前CT重建无法比拟的。

2 术中CT导航技术

术中清除肾周组织，保证视野清楚，通过锥术计算机断层成像技术(cone beam computed tomography，CBCT)不断扫描获取的X线影像，将不透射线的针状标记物放置在肾脏表面，利用它们在肾部分切除术中不断监测，能够确保术中切除的深度，可以快速发现肾肿瘤的位置，并且在夹闭重要血管之前可以精确地分离节段动脉[12],可以减少切缘阳性率的同时保留更多的肾单位。与大多数的影像技术相比，这些方法很大程度上改善手术视野，但是两个问题有待解决：①对于变形的器官无法准确地叠加成像；②增强现实技术(augmented reality，AR)只能用做表面模板，但不能改善表面下的视觉。而术中行CBCT的影像解决可以这两个问题[13]。SIMPFENDORFER等[13]通过术中CBCT结合AR指导使手术更加安全。术中进行CBCT，通过增强现实辅助确定切除范围，另外X线影像可以提供切除的深度。这项研究说明这种方法具有可行性，在术中较为安全，X线和AR方法的结合有助于更加迅速地发现复杂的内生型肾肿瘤。但是，应用CBCT时患者和术者需要接受大量的辐射。

3 3D打印技术/三维重建技术中定位

在手术中置入软标尺，根据该数据定位肾肿瘤，然后在实体上标记出肾肿瘤所在的位置，进行肾部分切除术。标记肿瘤上极为A点，测量肾下极至肿瘤下极距离，标定肿瘤下极为B点；在肿瘤A到B点的连线中点作垂线，垂线与肿瘤两侧缘的交点为C、D点，测量C至D点的距离；垂线通过这四点可相对准确地定位出肾肿瘤在肾表面的投影位置。通过四点定位法可以准确定位内生型肿瘤的位置，指导手术切除肿瘤，切缘阴性，术后可达到无瘤目标。通过重建患肾模型，能够准确直观地显示出局部解剖结构，辅助保留肾单位，使手术更加精准。孙圣坤等[14]根据术前患者影像学检查，利用患者腹部图像数据在个人电脑上进行肾脏的三维重建，应用MIMICS软件重建数字肾模型，可以清晰显示其内部的肿瘤，通过计算肿瘤距离肾上下极、外侧轮廓的位置，得出定位数据。该方法不需要昂贵复杂的设备，不需要图像整合技术，但需要术者对局部解剖细节的充分掌握。王郑龙等[15]利用CT三维重建，通过4点定位法可以准确定位内生型肿瘤的位置，指导手术切除肿瘤，切缘阴性，术后可达到无瘤目标。FURUKAWA等[16]应用实时三维导航系统TileproTM，将肿瘤和血管的三维导航系统整合到手术操纵台，使用Osirix将2D图像转换成3D模型应用到手术中，有助于肿瘤的定位和精确切除[17]。重建患肾模型，能够准确直观地显示出局部解剖结构，辅助保留肾单位，使手术更加精准。

CHEN等[18]通过术前获取的CT图像，并运用Mimics12.1进行3D重建。重建的3D模型可以显示肿瘤的位置，肾内、肾外的动静脉肿瘤与肾窦的关系、集合系统、肿瘤的浸润深度。LASSER等[19]和UKIMURA等[20]利用3D 打印技术重建患肾模型，直观精细呈现局部解剖结构，辅助保留肾单位手术精准实施。但此方法系人为操作，需要评估准确性、错误率以及组织变形的容许度。他们的结论是3D模型使测量肿瘤的大小以及制定手术计划更加方便，对于治疗内生型肾肿瘤腹腔镜下肾部分切除可视下指导切除可以控制肿瘤切缘的阴性。

CT三维重建或3D打印模型能够精准再现肿瘤与周围组织的结构关系，术中根据体位及手术视野的变化，可将3D模型固定相应的角度与方位，在其指导下能够对肿瘤位置及范围进行准确定位并完整切除，最大化地减少对肾功能的损害。但是目前研究病例数相对较少、随访时间较短还需要大样本随机对照研究和长期随访观察来证实。

4 近红外线荧光成像法术中定位

应用吲哚箐绿血管造影术可以很容易地显示肾脏的脉管系统，对于术中夹闭时间、出血量以及更好地保留肾单位具有重要意义。通过术前将已配好的吲哚箐绿溶液推入静脉，染料的剂量根据术中荧光可视的程度进行调整，应用SPY术中显像系统便可观看近红外荧光的图像[21]。近红外线荧光成像法能够安全地显示肿瘤的位置、肾肿瘤的浸润深度以及肾脏的脉管系统。此种方法可以协助辨认部分动脉的分支，还可以检测已夹闭的正确肾动脉之分支的灌注缺损，通过周围的肾皮质更容易发现恶性肾肿瘤[22-23]。TOBIS等[24]观察到肾脏恶性肿瘤为低荧光显影，而正常组织为等荧光显像或低荧光显像，可能造成术中定位不准确；但是吲哚箐绿不依靠肾脏代谢，对于肾功能不全的患者无禁忌。这种方法可以更加安全提供血管走行、灌注量以及肿瘤边缘位置等信息，提高了手术的安全性。目前由于此方法肿瘤与正常组织荧光显影不够明显，故应用较少。

5 术中肾实质切开定位

术中应用超声刀进行标记，然后沿Brodel线切开肾实质，切开的深度通过参照术前CT或MRI，游离出肾肿瘤并将其完整剜除。王宝军等[25]认为此方法可以最大限度保留正常的肾实质，寻找肿瘤简单高效，不需要腔内超声，直接通过Brodel线纵形切开肾实质，剥除肿瘤，可以最大限度地保留正常肾组织，使重建肾组织更加方便，并且缩短了热缺血时间。

6 刻度尺法

手术前需要通过CT或者MRI等影像报告确定肿瘤的位置，手术中通过带有刻度的输尿管导管来标记切除的范围，切除的范围需大于肿瘤的直径。王宝军等[25]认为这种方法一般用于距离肾脏的集合系统稍远，直径大约在2 cm以下的肿瘤。该法的优点为不需要腔内超声定位，对于仪器的要求低；缺点是切除的范围比较大，切除了一些正常的肾实质，不利于最大体积保留肾实质。但是通过术前仔细读片，较大的切除范围可以降低术后复发，对于腹腔镜下部分肾切除是可行的。

总得来说，肾部分切除是治疗内生型肾肿瘤的有效方法，术中诊断是完整切除肾肿瘤、最大限度地保留肾单位的关键，也是手术成功的重要组成部分，还可以在术前给予患者一个更好的沟通，制定更加缜密的手术方案，对于预防术后并发症、消除患者恐惧心理、增进对术者的信任也有重要意义。

参考文献：

[1] BLACK P，FILIPAS D，FICHTNER J,et al.Nephron sparing surgery for central renal tumors：experience with 33 cases[J].J Urol，2000,163(3):737-743.

[2] MULLERAD M，KASTIN A，ADUSUMILLI PS，et al.Comparison of nephron-sparing surgery in central versus peripheral renal tumors[J].Urology，2005,65(3):467-472.

[3] HUNG AJ，CAI J，SIMMONS MN,et al.“Trifecta” in partial nephrectomy[J].J Urol，2013,189(1):36-42.

[4] CHUNG BI，LEE UJ，KAMOI K,et al.Laparoscopic partial nephrectomy for completely intraparenchymal tumors[J].J Urol，2011,186(6):2182-2187.

[5] DRACHENBERG DE，MENA OJ，CHOYKE PL,et al.Parenchymal sparing surgery for central renal tumors in patients with hereditary renal cancers[J].J Urol，2004,172(1):49-53.

[6] POLASCIK TJ，MENG MV，EPSTEIN JI,et al.Intraoperative sonography for the evaluation and management of renal tumors：experience with 100 patients[J].J Urol,1995,154(5):1676-1680.

[7] 刘茁，孟一森，范宇，等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗内生型肾肿瘤的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2015,36(10):726-731.

[8] 邱敏，向军吉，马潞林,等.实时超声监测后腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2016,37(10):730-734.

[9] ASSIMOS DG，BOYCE H，WOODRUFF RD,et al.Intraoperative renal ultrasonography：a useful adjunct to partial nephrectomy[J].J Urol，1991,146(5):1218-1220.

[10] CHAN DY，MARSHALL FF，et al.Partial nephrectomy for centrally located tumors[J].Urology，1999,54(6):1088-1091.

[11] 孙颖浩，张振声，王承，等.超声内镜在后腹腔镜下内生性肾脏肿瘤保留肾单位手术中的初步应用[J].第二军医大学学报，2011,32(6):581-584.

[12] SIMPFENDORFER T，BAUMHAUER M，MULLER M，et al.Augmented reality visualization during laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol，2011，25(12):1841-1845.

[13] SIMPFENDORFER T，GASCH C，HATIBOGLU G，et al.Intraoperative computed tomography imaging for navigated laparoscopic renal surgery：first clinical experience[J].J Endourol，2016，30(10):1105-1011.

[14] 孙圣坤，黄自立，张磊，等.数字肾精准定位内生性肿瘤在肾部分切除术中的应用[J].微创泌尿外科杂志，2016,5(5):285-287.

[15] 王振龙，李晓会，李和程,等.3D打印模型或CT三维重建指导下的肿瘤四点定位法在完全内生型肾癌腹腔镜下肾部分切除术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2016,37(10):735-739.

[16] FURUKAWA J，MIYAKE H，TANAKA K,et al.Console-integrated real-time three-dimensional image overlay navigation for robot-assisted partial nephrectomy with selective arterial clamping：early single-centre experience with 17 cases[J].Int J Med Robot，2014,10(4):385-390.

[17] ROSSET A，SPADOLA L，RATIB O.OsiriX：an open-source software for navigating in multidimensional DICOM images[J].J Digit Imaging，2004,17(3):205-216.

[18] CHEN Y，LI H，WU D，et al.Surgical planning and manual image fusion based on 3D model facilitate laparoscopic partial nephrectomy for intrarenal tumors[J].World J Urol，2014;32(6):1493-9.

[19] Lasser MS，Doscher M，Keehn A,et al.Virtual surgical planning：a novel aid to robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy[J].J Endourol，2012;26(10):1372-1379.

[20] UKIMURA O，NAKAMOTO M，GILL IS[J].Three-dimensional reconstruction of renovascular-tumor anatomy to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy[J].Eur Urol，2012,61(1):211-217.

[21] TOBIS S，KNOPF J，SILVERS C,et al.Near infrared fluorescence imaging with robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy：initial clinical experience for renal cortical tumors[J].J Urol，2011,186(1):47-52.

[22] BJURLIN MA，MCCLINTOCK TR，STIFELMAN MD.Near-infrared fluorescence imaging with intraoperative administration of indocyanine green for robotic partial nephrectomy[J].Curr Urol Rep，2015,16(4):20.

[23] ANGELL JE，KHEMEES TA，ABAZA R.Optimization of near infrared fluorescence tumor localization during robotic partial nephrectomy[J].J Urol，2013,190(5):1668-1673.

[24] TOBIS S，KNOPF JK，SILVERS CR，et al.Near infrared fluorescence imaging after intravenous indocyanine green：initial clinical experience with open partial nephrectomy for renal cortical tumors[J].Urology，2012，79(4):958-964.

[25] 王保军，王云鹏，李新涛，等.后腹腔镜肾实质切开肿瘤剜除术治疗肾窦部位完全内生型肾肿瘤[J].微创泌尿外科杂志，2016,5(3):132-136.