吴开杰 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安 710061)

根治性手术和放疗对于局限性前列腺癌一直被认为控瘤效应相当，因此，选择前列腺癌的治疗方式在临床上主要是基于对尿失禁、勃起功能障碍及其他放疗特异性并发症风险的考量。近年来，已有大量文献就局限性前列腺癌行两种不同治疗后患者生存和并发症进行对比。对此，近期发表的论文[CJD W，GLASER A，HU JC，et al.survival and complication following surgery and radiation for localized prostate cancer: an international collaborative review[J].Europ Urol,2017,73(1):11-20]就临床局限性前列腺癌行根治性前列腺切除和根治性放疗后患者的生存和并发症的相关数据进行了深入的总结分析并做了综述，其内容还包括了去势治疗在现代放疗联合治疗中的角色和毒副作用。

肿瘤学预后：在生化复发、临床复发、转移、前列腺癌特异性死亡和总体死亡等众多肿瘤相关结局中，该综述选择了前列腺癌特异性死亡和总体死亡进行了生存相关的综述。在SPCG-4随机对照研究中，与等待观察组相比，根治性前列腺切除是唯一能够提高前列腺癌患者总体生存和肿瘤特异性生存的治疗方法，并且还能降低肿瘤转移的风险。但是，在PIVOT研究中，根治性前列腺切除则并未表现出类似优势，尽管该试验存在一定的局限性。这两项较早的随机研究均证明，与放疗相比，手术能使前列腺癌的结局更好，但是，由于当时方法和药物的局限，这两项研究对现今的临床实践意义不大。近期，PROTEC试验在1 643例患者中进行的随机研究显示，根治性前列腺切除、根治性放疗和等待观察对前列腺癌特异性生存的影响差别不大。LENNERNAS等在89例局限性或局部进展性前列腺癌患者中进行的随机研究发现，手术和放疗对患者的总体生存和肿瘤特异性生存影响无差别。近期，一项针对观察性研究的meta分析发现，在总体生存和前列腺癌特异性生存方面，放疗较手术的死亡风险更高。另一项利用不同偏倚评价方法进行的meta分析也证实，与放疗相比，根治性前列腺切除可提高总体生存和肿瘤特异性生存。同样，在预估寿命10年以上的患者中的研究也发现，手术较放疗相比可提高生存。但是，随着放疗技术的进步，也有研究报道剂量递增调强放疗(IMRT，>81 Gy)可达到与手术相当的效果。且有报道显示，在高级别前列腺癌中，手术、外照射(EBRT)加去势、外照射辅以短程放疗及去势三者的总体生存无明显差异，但放疗联用去势可减少肿瘤转移。

生活质量及功能学预后：健康相关的生活质量评估(HRQoL)近来在泌尿系肿瘤治疗结局的评估中日益受到重视。PROTEC研究证明在生理健康、精神健康、焦虑和抑郁方面，手术和放疗无差别。LENNERNAS和GILBERTI的研究也发现，与根治性前列腺切除相比，无论EBRT或短程放疗，对HRQoL均无显著影响。前列腺癌治疗最常见的并发症是尿失禁和勃起障碍，SPCG-4研究发现，与等待观察组相比，根治性前列腺切除可增加上述并发症，但能降低尿路梗阻的概率。放疗由于其照射野的影响，EBRT和短程放疗对肠道HRQoL的影响较大，但大部分均为暂时性的。PROTEC研究证明，手术带来的尿失禁和勃起障碍更多，而放疗带来的尿路梗阻和肠道症状更多。但是，随着随访时间的延长，上述因治疗方式产生的并发症差异在逐渐减少。LENNERNAS等发现手术和放疗造成的尿急、尿失禁、勃起障碍、性欲和直肠出血无明显差异。GILBERTI等发现，与手术相比，短程放疗在6个月和12个月时对排尿的影响严重；在6个月时对肠功能的影响严重，但面对勃起障碍的影响较轻；而5年后，二者则无明显差异。观察性研究数据发现，治疗后2年和5年，手术患者尿失禁和勃起障碍较多，而放疗患者肠激惹较多；但15年后，除肠道症状外，上述症状两组间并无差异。除上述经典的并发症外，其他新的并发症也开始有报道。一项来自加拿大的大样本研究发现，与手术相比，放疗带来的住院率、结直肠并发症处理、大手术和放疗造成的照射野(膀胱、结肠、直肠)继发肿瘤更高，但是侵入性泌尿系操作则更低。也有研究发现，放疗带来的住院率并不会增加，但其治疗相关的费用会更多。放疗带来的后期效应是慢性组织缺血和愈合缓慢，其带来的尿瘘更多。此外，放疗尚存在系统效应，有报道显示，放疗造成的骨折、冠心病、心梗和心脏骤停的风险均较高。

去势的价值：因可提高总体生存，去势治疗常与放疗联用。但去势治疗有着诸多的并发症，可造成骨损害、心血管疾病、糖尿病、性功能损害、精神疾病、认知障碍等，此外，还会造成阴茎变短和睾丸变小，这可能导致患者精神压抑进而拒绝去势治疗。

手术及放疗的革新：大多数手术后的预后数据均来源于开放手术，很少有关于机器人手术的预后数据，且多数机器人手术只有围手术期短时间内的数据。有观察性研究发现，机器人手术能降低手术切缘阳性和接受进一步肿瘤治疗的风险，但是在总体生存和前列腺癌特异性生存方面并无差异。O’NEIL等发现，与开放手术相比，机器人手术在术后6个月时排尿和性功能更好，但是在12个月时，虽然性功能仍更好，但是排尿并无差异。而BARRY等发现手术方式对尿失禁和性功能的影响并无差异。即便如此，机器人辅助前列腺切除仍将是前列腺癌的优先手术方式。过去的20年中，IMRT正逐步取代3D适形放疗，IMRT对胃肠道的毒副作用小，能提高前列腺癌生化控制率，并减少肿瘤转移，虽然死亡率相当。此外，大剂量分割照射、立体定位照射(SBRT)和质子EBRT也在逐渐兴起。此外，短程放疗也有其一定的应用价值。

点评：既往随机对照试验在对比根治性手术和放疗治疗局限性前列腺癌疗效时存在不足；而观察性研究虽然病例数大，但也存在选择偏倚，这些研究都不足以证明手术和放疗的效果相当。此外，两种治疗方法的并发症常见，包括尿失禁、勃起障碍、再住院、侵入性操作、继发肿瘤等。所以，从目前研究证据来说，我们断定哪种治疗方式更好还为时过早，还需要设计更加严谨的随机对照试验来做进一步评估。