王玉玲　田梅

[摘要]目前现代医学对于间质性肺病尚缺乏有效的治疗手段，以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的同时多伴有明显的毒、副作用。临床上运用膏方辨证论治，既提高了临床效果，又可减轻糖皮质激素带来的副反应，提高患者生活质量。

[关键词]膏方；间质性肺病；增效；减毒

[中图分类号]R259 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）17-63-03

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是最常见的肺间质疾病，它是由多种原因引起的以炎癥，肺间质弥漫性渗出、浸润和纤维化（不同程度）为主要病理特征的一组异质性疾病群，X线胸片表现为间质性浸润影改变，主要临床表现为活动性呼吸困难，弥散功能降低和低氧血症，伴有限制性通气功能障碍，其结局性或终末期的病理改变为肺纤维化，预后差，是呼吸系统最严重的疾病之一，ILD包括200多个病种。根据临床表现归属于中医学“喘证”“肺痿”“肺痹”“咳嗽”等范畴，其病位首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。膏方具有扶正祛邪，攻补兼施；调整阴阳，以平为期；调理脏腑，重视脾肾的功能，缓攻缓补，而运用膏方治疗间质性肺病，可标本兼顾，祛邪通络，以达到增效、减毒的效果。

1对间质性肺病病机变化的认识

张伟教授为首的学术团队不断总结经验，并针对肺纤维化的病机变化，首次提出“血运失常”“气运失常”“津液代谢失常”“本虚标实”“脏腑功能失调”贯穿病程始终，并首次提出从“毒”论治肺纤维化，强调了“虚、痰、瘀、毒”在肺纤维化发生、发展中的作用，形成了虚、痰、瘀、毒病理学说，以虚为本、痰阻、血瘀、毒滞为标，并且瘀、痰、毒痹阻肺络是一直贯穿肺纤维化始终。其中，“虚”是本病发病的内在因素，“瘀、痰、毒”更是伤及肺络的关键，且本病需要长期应用糖皮质激素等激素类药物，减弱了机体的防御机能，免疫低下则更容易外邪入侵，导致正气损伤，最终形成邪实正虚的状况。

另外，肺纤维化反复发作，耗伤正气，津聚为痰，血停为瘀，痰瘀互为因果，痰瘀毒互结日久，络脉瘀阻加重，符合中医“络病学说”。肺纤维化过程中，长期的病理改变可导致肺脏功能衰竭的慢性病理过程，与中医“邪入络脉”机制一致，可归至“络病”范畴。

2膏方的作用及其在肺病中的应用

膏方又名膏剂、膏滋、煎膏、膏滋药等，属于中医丸、散、膏、露、汤、丹、酒、锭八种剂型之一，分内服与外用两种，是我国传统的滋补、祛除疾病、延年益寿制剂之一，在治疗疾病和中医养生保健方面发挥了巨大作用。单兆伟教授针对老年病脏腑虚损，虚实夹杂的特点，强调平衡阴阳、调畅气血，运用膏方治病与调补相结合，重视脾肾，用药和缓醇正轻灵，效果很好。膏方组方多能体现中医“平衡观”，通过调理人体阴阳气血、津液脏腑等平衡，防病治病、延年益寿。膏方源远流长，调补肺系疾病的膏方如雪梨膏、两仪膏、川贝枇杷膏、蛤蚧膏等，服用方便作用良好，肺系疾病膏方的遣方用药，亦可量体裁方，随症加减，注意宜忌。

王会仍认为，肺系疾病的病位在肺脾肾，本为肺脾肾亏虚，标为滞、痰、瘀、热，诱因为饮食不节、情志不畅、外感六淫，应“缓则治其本”，兼顾补气理气、活血化瘀、清肺化痰，重视调畅气机，适当采用虫类药及膏方。田爱平等对376例反复发作呼吸道疾病的患者应用中药穴位贴敷联合膏方治疗，结果认为中药穴位贴敷联合膏方防治反复感冒、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等多种慢性呼吸系统疾病疗效显著。

3膏方在间质性肺病中的应用

目前现代医学对于间质性肺病尚缺乏有效的治疗手段，以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的同时多伴有明显的毒、副作用。临床上在现代医学治疗的同时，配以膏方，既提高了临床效果，又可减轻糖皮质激素带来的副反应，提高患者生活质量。

3.1标本兼顾、善藉虫药、培土生金以增效

运用膏方治疗间质性肺病时，根据其病机变化，应采用扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则，以补虚培元、活血祛痰、解毒通络为治疗大法。由于其痰、瘀、毒胶结痹阻之势较寻常重，已非草木之品所能取效，必以“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的虫类药以“搜剔络中混处之邪”，松透病根，从而达到“血无凝着，气可宣通”的目的，如全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药。其中蜈蚣具有“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开”；全蝎“走脏腑，行经络”“为蜈蚣之伍药，其力相得益彰也”两者相伍，具有“搜剔络中混处之邪”之功，能搜剔软化肺络中胶结之痰瘀，此外需加重行瘀功能则可以重用莪术、三棱等破血化瘀之品，《医学衷中参西录》“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”，两药同用，气血并行能治一切凝结停滞有形之坚也。

刘中杰等总结陶凯教授运用肺通膏治疗肺纤维化稳定期的经验，认为其以正虚邪恋为主要病机特点，治疗应该以兼顾体质，补虚祛邪为根本，主要为肺脾两虚，病程较长者多有肾虚，外邪多为热毒、痰饮、瘀血，应“慢病慢治”，只可缓图，不可急攻，以“补虚通痹”的原则，“顾护体质”“病证结合”，以“补益脾肺、清热化痰活血”为基本治法，予以肺通膏，但其特别指出“慎用虫药”。而张伟教授从“久病人络”的角度论治间质性肺病，认为本病久病由气入血、由经入络，最终瘀浊痰毒阻滞络脉，治以“宿邪缓攻”，用辛味药宣通络脉，择虫类药剔邪搜络，取得了卓越疗效，在膏方应用方面有所创新。

同时在膏方中加入党参、黄芪、黄精、鸡内金、砂仁等扶正之品以补虚培元，既可顾护中焦，又使祛邪不伤正。脾胃健运又可杜痰、瘀生成之源，促进痰瘀之邪的消散。另外，脾胃健运，气血生化有源，卫气充盛，能够抵御外邪的侵袭，从而减少感冒的次数，防止因反复外感而致本病反复发作，病情恶化，体现了中医治疗间质性肺病的明显优势。邹璐等利用中医传承辅助系统，对治疗支气管扩张的膏方处方中的药物使用频次和药物间的关联规则进行数据挖掘，提取出“麦冬一南沙参一生地黄一熟地黄一杜仲”等9个新处方和“黄芩一炒山栀子+黄连”等10个核心组合。

3.2膏方可降低糖皮质激素的副作用

目前现代医学对间质性肺病的治疗多首选糖皮质激素，但糖皮质激素是把双刃剑，在治疗的同时，其无法避免的副作用也带来巨大危害。针对激素的副作用，依据其症状，采用中医辨证治疗。对于激素引起的水钠潴留，多采用温阳、利水、渗湿等治法；对于激素引起的骨质疏松，采用补肾填精、壮骨益髓的方法治疗；对于激素引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可以通过临床症状进行辨证施治，一般来讲，与脾、肾的关系较为密切。对于其他一些少见的症状可以具体情况辨证论治，发挥中医的特色与优势。临床上我们在应用激素的同时配合中医膏方长期服用，能够显著提高临床疗效，降低糖皮质激素的不良反应，减少糖皮质激素的用量，减少间质性肺疾病的复发次数。

3.3增加糖皮质激素受体对糖皮质激素的敏感性，减少糖皮质激素的用量

膏方中的某些中药本身具有类激素样作用，其能够显著增强和延长激素疗效；另外中药通过调节糖皮质激素受体（GR）的数量，增加GR对糖皮质激素（GC）的敏感性和亲和力，从而减少糖皮质激素的用量，降低其副反应。同时也提示了中医膏方在激素依赖性间质性肺病治疗中，疗效显著。

现代研究表明：GR几乎存在于所有有核细胞的胞浆中，其主要功能是介导GC发挥作用。研究发现GC进入靶细胞后，立刻与胞浆中的GR结合从而形成GC-GR复合物，然后其进入组织细胞核，与DNA上的糖皮质激素反应元件结合，从而相应的调节其蛋白合成，发挥其不同生物效应。GR的亲和力及其数量是GC疗效的决定因素之一。石克华等观察支气管哮喘大鼠肺组织中糖皮质激素受体（GR）的变化情况以及补肾平喘膏方对其的影响，结果发现补肾平喘膏方可能通过上调哮喘大鼠肺组织中GR的水平治疗哮喘。

通过研究发现：甘草即可增加外周血白细胞活性GR的数量，而且还能够逆转激素对自身受体的下调作用，可以增强和延长激素疗效，因此有研究可以推测甘草次酸具有类激素样结构，与GR结合后再与糖皮质激素应答因子结合，发挥GC疗效。中药人参中的人參皂苷Rgl与GC作用相似。淫羊藿可改善氢化可的松引起的GR下调，提高GR的蛋白表达和结合力；小青龙汤具有上调哮喘大鼠肺组织β-肾上腺素能和GR受体水平的作用，特别是可以显著的上调其GR水平。

目前，膏方在间质性肺病的治疗中取得了显著地疗效，在以后的临床工作中，应进一步加强膏方的方义、君臣佐使的配伍原则、疗效评判等中医理论方面的研究，同时也应重视循证医学的研究，采用现代医学的评估系统、检测指标、数理分析、进行多中心、大样本临床观察。在临床中不断总结、完善，进了一步提升膏方在肺系病尤其在间质性肺病预防和治疗中的地位和作用。

（收稿日期：2017-05-06）