莫兴群 唐秀江 王 兴 覃昌兴

（广西壮族自治区河池市宜州区中医医院外二科，广西 河池 546300）

人工荨麻疹 (urticaria factitia)又名皮肤划痕症，是荨麻疹的特殊类型，是指搔抓或用钝性物体在皮肤上轻压划过，数分钟后沿抓痕或划线出现的条状风团样隆起，部分病人伴瘙痒，不久即消退。其病理机制复杂，有研究[1]表明，IgE抗体介导了人工荨麻疹的发生，也有学者发现人工荨麻疹的患者肥大细胞存在某些功能的异常；张秋玲等[2]从“生物-医学-社会发展”的角度，阐述了人工荨麻疹的发病可能与精神抑郁症状及焦虑症状有关。无独有偶，周小强等[3]学者的研究也表明，生活事件导致的心理应激能够引起人工荨麻疹。该病程迁延，自然人群发病率为2%～5%[4]，多见于青壮年[5]，易反复发作，病程长，治疗上药物治疗效果欠理想，一经停药即反复，给患者的心理及生活质量带来严重影响。

本研究团队治疗人工荨麻疹三十余年，积累了丰富的临床经验，认为营卫不和，阴阳不调，心神不宁是人工荨麻疹的病机所在。以营卫立法，着眼于和阴阳，辅以重镇安神，结合临床经验，制定了桂枝汤加重镇安神药组方，主要由桂枝汤加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母、琥珀组成。我们前期的研究数据表明，桂枝汤加重镇安神药组方治疗人工荨麻疹疗效确切，疗程一般2月，停药后不复发，治疗期间患者无特殊不适。对照组（西替利嗪滴剂），停药后7天内即会复发。现将桂枝汤加重镇安神药组方治疗人工荨麻疹的相关中医机理做进一步探索。

1 中医关于荨麻疹的论述

荨麻疹相当于中医的“瘾疹”“痦瘤”“赤白游风”，中医对本病的认识很早，《素问·四时刺逆从论》中已有瘾疹之名。《诸病源候论·风瘙痒身体瘾疹》曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙痒瘾疹。”《诸病源候论·风候》：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏与肌肉，与热气并生。”《医宗金鉴》此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风或卧露乘凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。又如《外科大成》曰：“游风者，为肌肤倏然焮赤肿痛痒感，游走无定，风热壅滞，营卫不宣，则喜行而数变矣。”如《素问》：“风邪客于肌中则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也”。病因不外乎体虚、风邪、寒热不当、营卫不和。

当代各位医家对于荨麻疹病因病机的认识，虽发于皮肤、部位在肌表营卫，但发病原因与脏腑功能失调有密切关系，其发病原因多为：禀赋不耐，腠理失密，外感风热、风寒、风湿之邪或饮食失节，过食辛辣、膏粱厚味之品，致脾胃失调，湿热困脾，化热动风或卫外不固，汗出受风或外邪久郁化热伤及阴液或平素体弱，气血不足，加之风邪外袭，郁于皮毛肌腠之间，以致内不得疏泄，外不得透达，正邪相搏而发疹；或者精神紧张而肝郁不舒，气血失和，风邪内伏而发病。

2 营卫之说

《灵枢·营卫生会》：“人气受于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”又有“营卫者，精气也。”《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者，昼日行于阳，夜行于阴。”营气柔顺，卫气刚悍，二者阴阳内外，互根互用，相反相成。许多慢性病迁延不愈及人的精神涣散与营卫减弱密切相关。《素问·汤液醪醴论》云：“精坏神去，营卫不可复收。何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”《伤寒论》平脉法亦载：“阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相搏，名曰强也”。成无己注云：“阴阳相和，两气相抱，而不相戾，荣卫流通，刚柔相得，是为强壮”，进一步证实仲景已经认识到荣卫流通是人体健康标志之一。

3 阴阳之说

中医阴阳学说起源于《易经》，成熟于《黄帝内经》，中医理论体系中最核心的基本理论当属阴阳学说。《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”这句话指出，阴阳是自然界事物运动变化的根本规律，人依赖于自然而生存，人的生命活动遵循自然阴阳运动的基本规律，因此人之疾病发生的根本原因是“阴阳失调”，治疗疾病必须抓住阴阳这个根本。又曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”《素问·金匮真言论篇》：“阴中有阳，阳中有阴。”《素问·阴阳别论》：“谨熟阴阳，无与众谋”，张介宾在《景岳全书》曰：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲阴阳既是相互对立制约，又是相互转化，相依相召的。《素问·至真要大论》：“谨察其阴阳所在而调之，以平为期。”《素问·阴阳离合论》曰：“阳予之正，阴为之主”，阳施予正气，万物方生；阴为主持，群形乃立。《素问·疟论》曰“阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移也。”综合各家所言，阴阳是不可分离和孤立存在的，它们是互为根本，即相互包含，相互依存的。

4 桂枝汤加重镇安神药组方分析

4.1 桂枝汤为全方之主方 桂枝汤是为仲景群方之冠，是解肌发汗，调和营卫第一方。王明炯等[6]认为，桂枝汤中君药桂枝，助卫阳，通经络，解肌发表，能温通上下内外，透彻皮毛，下焦肾阳，中焦脾阳，上焦心阳皆能得到桂枝温化以复阳气。桂枝配芍药，是于温散中寓恢复营卫之意，芍药配桂枝，是固表中有微汗之道焉。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，又可滋脾生津。姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组方，共为佐药。炙甘草调和药性，和桂枝辛甘化阳以实卫，和芍药酸甘化阴以和营卫，功兼佐使之用。纵观全方，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。桂枝汤的主证为太阳中风表虚，具有内调脏腑和气血，外调营卫的作用，桂枝汤的配伍还具有协调阴阳，温通血脉的作用。甄维等[7]认为桂枝汤具有解肌和营，补中益气，升降气机，疏肝理气，温通经脉五大功效。陈涛等[8]总结各家学说强调选用桂枝汤时可借助六经辨证或者脏腑辨证，脏腑辨证应着眼于调和营卫、脾胃、阴阳。

4.2 重镇安神药为全方之佐药 《素问·至真要大论》：“诸痛痒疮，皆属于心。”艾儒棣[9]总结临床经验得出，龙骨、磁石等重镇安神药可以有效缓解患者瘙痒不适感，改善睡眠。龙骨、琥珀，性味甘平，入心、肝经，质重而镇，有镇惊安神功效，主治心神不宁，心悸失眠，健忘等症。磁石、珍珠母，性味咸，寒，入心、肝经，镇惊安神，味咸入肾，又有益肾之功，故能顾护真阴，镇摄浮阳，安神定志。牡蛎，咸，微寒，归肝、胆、肾经，重镇安神，常用龙骨相须为用。沈冬等[10]自拟重镇活血搜风汤（磁石20 g，牡蛎母20 g，石决明20 g，桃仁10 g，红花10 g，乌梢蛇10 g，秦艽10 g，漏芦10 g）治疗结节性痒疹取得显著效果，明显改善了患者的瘙痒症状。

5 相关药理研究

5.1 桂枝汤的相关药理 桂枝汤是临床常用的复方之一，其组方简单，但活性成分十分复杂，施学丽等[11]研究发现桂枝汤调和营卫的机制与11β-羟类固醇脱氢酶1型（11β-HSD1） 有一定的相关性，研究者通过反向分子对接技术发现11β-HSD1是桂枝汤的潜在靶点。袁海建等[12]研究表明，桂枝汤对实验队伍的汗腺分泌、体温、免疫功能、胃肠蠕动及血压有双向调节的作用，还可以发挥抗炎、抗过敏、镇痛、镇静等药理作用。冷治文等[13]发现，桂枝汤也具有较好的镇静作用。此外，桂枝汤中的单味中药也具有多种活性成分。甘草有强心、抗炎、抗过敏之功。陈红等[14]研究发现桂枝、芍药两味药的不同剂量均可使酵母所致发热大鼠的体温降低，同时能使安定所致低体温大鼠体温回升，提示桂枝汤中桂枝、芍药对体温有明显的双向调节作用；生姜对体温调节仅有单向升温作用；大枣有一定程度的单向解热作用。

5.2 重镇安神药的相关药理 按照“生物-医学-社会发展”理论，社会心理因素在人工荨麻疹的病因中占有一席之地，精神焦虑更容易导致人工荨麻疹。所以，人工荨麻疹的治疗，从抗焦虑、抗抑郁出发是有据可循的。重镇安神药的主要有效成分为无机盐、糖类，基本药理作用是镇静，联合药理作用包括抗肿瘤、抗氧化、影响中枢神经系统、影响心血管系统[15]。吴露婷等[16]总结出，重镇安神药具有镇静催眠、抗抑郁、抗癫痫、抗惊厥。龙骨和磁石为中药常用药对之一，有学者研究[17]表明，龙骨、磁石水煎剂对小鼠有镇静催眠作用，且同浓度的龙骨镇静催眠作用强于磁石，机理可能是通过降低脑组织内某些单胺类递质的含量，从而调节中枢神经系统兴奋与抑制的过程。李影等[18]通过A甲基旁酪氨酸（APTM）诱导小鼠悬尾实验，证明珍珠母不同炮制品均具有抗抑郁作用。珍珠母富含钙、铁、钠、钾等微量元素，这些微量元素可抑制神经和骨骼肌兴奋，作用于睡眠期，主要影响快动眼睡眠期[19]。

人工荨麻疹是多因素作用的结果，既包括遗传、免疫调节，也涉及精神、心理因素。现代医学主要采用抗组胺药、白三烯抗体拮抗剂，对顽固性慢性荨麻疹，双倍或三倍抗组胺药，使用免疫抑制药、糖皮质激素等都是荨麻疹指南推荐的手段。但是，大部分患者存在停药后病情反复，除此之外，嗜睡、头晕等副作用明显，患者依从性差。况且，临床经验总结显示抗组胺药对人工荨麻疹患者效果并不显著，且不良反应多，停药后即反复。中药复方汤剂在治疗人工荨麻疹方面逐渐显示出其独特的优势。本研究团队在临床上应用桂枝汤加重镇安神药组方治疗人工荨麻疹取得了良好的效应，使得人工荨麻疹患者摆脱了对抗组胺药的长期依赖，还他们一片无瘙痒的宁静生活，大大地提高了该人群患者的生活质量。