杨虎祥

（青海省兴海县人民医院，青海 海南州 813399）

0 引言

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）近年来在我国基层医院已广泛开展，已成为良性胆囊疾病外科治疗的金标准，是“腹腔镜胆囊切除术”的“金标准”术式，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快以及住院时间短等诸多明显特点[1]。胆囊三角是LC术中操作危险性较大的区域，如何预防LC的手术并发症是腔镜外科医生共同面对的课题。2005年1月至2018年3月于本院行LC手术患者共207例，所有患者均安全完成手术，胆囊管和胆囊动脉分离效果良好，现将手术情况报道如下。

1 临床资料

一般资料：研究对象为2005年1月至2018年3月于本院行LC手术治疗的患者共207例，其中男102例，女105例。年龄20～70岁，平均（50.34±6.80）岁。所有病例均经术前B超明确诊断，全部为择期手术。

2 手术方法

（1）手术方式：患者保持头高足低侧卧位，常规全麻后建立人工CO2气腹，于脐下做一2cm手术切口并将腹腔镜置入，观察组织器官粘连情况以及胆囊周围炎症情况。三孔法戳孔并置入相关手术器械。在小视野下清理胆囊周围粘液，逐步分离显露出胆囊壶腹部、胆囊三角、胆囊后三角、肝门结构等。紧贴胆囊壶腹部用电钩先解剖开壶腹部浆膜，沿胆囊管右侧解剖显露胆囊管、胆囊动脉、胆总管三管结构，再解剖胆囊前三角以充分显露，以防误伤此三管，造成严重医疗事故[2]。

（2）胆囊三角三管解剖清楚以后，切记再牵拉壶腹部以防止胆总管被牵拉成角，误以为是胆囊管而上钛夹后造成胆总管损伤。放松胆囊后使用钛夹夹住胆囊管，调整至本来位置，理清解剖关系后放松钛夹予以切断，以确保手术安全[3]。

（3）胆囊切除后，手术创面应该仔细电凝止血，尤其是残留的胆囊浆膜，易致术后出血，胆囊床上偶有迷走胆管，术后易引起胆瘘，因此胆囊床仔细电凝止血很有必要，既可止血又可防止胆瘘。引流管放置与否视炎症渗出液情况及手术过程是否顺利而定，做到有怀疑必引流[4-5]。

3 结果

术中记录胆囊三角病变情况如下：23例患者出现胆囊、大网膜和十二指肠等粘连，15例患者出现严重胆囊三角粘连，9例患者有胆囊三角脂肪堆积，160例患者胆囊三角解剖清晰无异常。本次研究选取的207例行LC手术患者均安全完成，术中无死亡情况。手术时间均＜80min，平均35.49min。术中出血量均少于150mL，平均30.48mL。7例患者因特殊情况术中转为剖腹（3.38%）。术后恢复期间有8例患者出现不同程度并发症，及时处理后均得以改善。无发生肝外胆道损伤者，患者平均住院时间为15d。

4 讨论

胆囊三角右侧入路法是从胆囊前三角右侧开始解剖，逐步移行解剖至胆囊后三角，目的是充分显露胆囊三角内的重要结构，预防胆管及胆囊动脉的医源性损伤，保证LC手术安全的手术方法。胆囊壶腹后壁、胆囊管以及肝脏面之间的三角间隙被称之为胆囊后三角，其三角顶尖部位可与胆囊三角相通。将胆囊浆膜覆盖一层在其底部位置，通过填充三角裂隙，来起到松解结缔组织的作用。由于胆囊后三角间隙较大且宽，通常在手术中，充分显露后可清楚观察到胆囊管与胆囊壶腹之间的解剖层次分明。当胆囊三角部位有水肿、充血、萎缩性改变，在术中若只是单纯将前三角进行分离操作，无法有效辨识出肝外胆道的结构，这样一来就容易对肝外胆管、胆囊动脉造成不必要的损伤。而选取从胆囊三角右侧入路，主要是因为该区域不容易变异，且位置恒定，内组织较为疏松，方便进行分离操作。加之在腹腔镜的直视下，可清晰观察到后三角组织，故在术中解剖胆囊前三角右侧选用胆囊三角右侧入路法，之后完全打开后三角显露胆囊壶腹及胆囊管轮廓，然后再解剖胆囊前三角左侧，使用分离钳和吸引器钝性分离，打通前-后三角，这样能够快速使得胆囊管、肝总管及胆总管之间得到充分显露，且术野清晰广阔，可防止损伤肝外胆管[6-7]。该入路方式所需加强注意的问题如下：（1）在对胆囊后三角组织进行解剖的过程中，应当严格遵照少量多次的原则，认真区别胆囊管、肝总管及胆总管之间的关系后，以“辨切辨”解剖原则按照顺序处理。（2）胆囊管和胆囊动脉处理顺序：胆囊管和胆囊动脉处理的先后顺序需视具体情况而定，当清晰了解并掌握后-前胆囊三角解剖贯通、明显“三管”之间的关系时，需先对胆囊管进行处理后进行分离，这样比较容易解剖胆囊动脉。若在前三角的解剖过程中，已经充分暴露胆囊动脉了，这时可先对胆囊动脉进行处理后离断，可使得“三管”关系更加分明。（3）建议使用电凝钩行钝性分离操作，可降低术区出血量，有助于清晰观察到解剖情况[8]。

综上所述，根据患者的实际情况、手术操作情况以及医生自身的手术经验，若在手术过程中发现存在严重并发症，已经难以继续手术时需及时考虑中转开腹。在充分考虑到患者生命安全的基础上减少中转开腹率[9-10]。与单纯前三角/后三角入路相比，胆囊三角右侧入路法在解剖胆囊三角、显露胆囊管时治疗优势更为明显，且可在最大限度上降低中转开腹率，从根本上避免引发围手术期并发症，是一种理想的手术入路方法。