陈文涛，王淑英

（新疆喀什地区第一人民医院，新疆 喀什 844000）

0 引言

血液净化中心是维持性血液透析患者及急性肾衰、急性药物中毒或毒物中毒等疾病进行血液净化治疗的特殊场所。随着经济的发展和卫生事业的进步，血液透析患者的生存率和生活质量有了明显的提高。透析患者不断增加，透析专业队伍迅速扩大，透析中心的规模也越来越大，但血液净化技术在我国发展尚不平衡，人员培训、质量管理、技术标准化等方面仍存在诸多安全隐患[1]。

1 一般资料

我院血液净化中心拥有血液透析机40台，连续肾脏替代治疗机1台，平均每天完成血液透析（70+2）人次。护理人员22人，护士21人，工作经验1年以内的有0人，1～5年的8人，6年以上的13人，规律透析患者157人，其中乙型肝炎表面抗原阳性患者8人，丙型肝炎表面抗原阳性患者8人，梅毒患者12人。

2 安全隐患问题分析

2.1 环境及透析设备因素

2.1.1 环境因素

血液净化中心布局欠合理，每一个透析单元（一台透析机和一张床）占地面积不足2m×2m[2]，乙型肝炎和梅毒患者未分室管理。

2.1.2 透析设备因素

透析机漏水导致脱水不准确，水处理系统故障、突然停电、停水等造成血透无法正常进行。血液净化中心设立专职工程技术人员，但专职工程技术人员休假、请探亲假时，当机器出现故障必须与医院后勤或设备科联系，才能解决问题[3]。

2.2 人员因素

2.2.1 患者

①慢性肾功能不全的患者由于长期透析均有不同程度的贫血及营养不良，机体抵抗力低，易发生感染，接受输血及各类血液制品易发生血源性感染，共用透析机等用品有可能导致其交叉感染等。②在透析过程中存在透析管路系统及潜在透析并发症等不安全因素，如各管道衔接不紧密造成管道脱落、漏血、穿刺针脱落等；透析过程中又发生脑血管意外、心力衰竭、心律失常、出血、低血压。透析器首次使用综合征、失衡综合征、空气栓塞、恶心呕吐、抽搐等并发症的危险。③透析后跌倒是透析患者最常见的机械性损伤[4]。长期血液透析的患者，由于肾功能衰竭，1-25二羟骨化醇分泌减少，钙磷代谢失常，易发生骨性营养不良；高血压患者易引起脑出血、心力衰竭；透析超滤脱水、患者虚弱、低血压均是造成患者跌倒的原因，严重危及患者安全[5]。

2.2.2 工作人员

①血液净化中心要求护理人员必须具备丰富的临床经验和急症应对能力及对各种透析监测报警识别能力。由于我们年轻护士居多，专业知识及应对能力欠缺，对患者病情变化缺乏预见性，对病情的观察没有针对性。②护理人员的法律意识和自我保护观念比较淡薄，缺乏法律证据的收集和管理意识，如相关护理文书缺乏对患者动态观察记录也是诱发医疗纠纷的隐患。

3 安全管理的对策

3.1 对环境、设施的改进与管理

依据血液净化中心的布局和基本标准建立全面质量管理体系，做好设备和水、电的防护工作，配制安装稳压器，确保水路安装严密无泄漏；血液透析机、水处理设备及集中供液设备由专人负责管理，定期检修与保养。

3.2 消毒隔离管理

每天对各室间应用空气消毒机消毒2次，每次1h；每月对透析室的空气、物表、透析用水、透析液、消毒液、工作人员的手进行细菌学检测；水处理系统采用二级反渗水，用0.5%过氧乙酸消毒1次/3月；反渗膜：用0.01%过氧乙酸消毒1次/6月；常规定期检查患者的肝炎标志物和肝功能，并登记。设立丙型肝炎透析患者隔离间，专机专用；乙型肝炎的透析患者分区分机管理，梅毒的透析患者分区分机管理，与一般血液透析患者分区分机管理，并做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

3.3 人员管理

3.3.1 患者管理

严格执行透析室的各项规章制度，减少交叉感染。①透析患者常规检查肝功能及艾滋病病毒。设立HBV和HCV阳性、梅毒患者专用血液透析机及隔离治疗室，避免交叉感染，透析患者每半年复查肝功能及进行艾滋病病毒检测。②设立小组长负责制，各组人员相对固定，实施责任制护理，全程管理患者透析前、中、后的治疗护理安全及知识宣教。如透析处方的准确设定；透析并发症的观察处理；贫血、营养状况、透析充分性、生活质量、心理状态的追踪管理等，随时掌握患者的病情变化，透析后由专人专车将患者安全送回。

3.3.2 工作人员管理

①加强业务学习培训，提高整体素质。每周组织护理教学查房和护理学术讲座，解决护理中的疑难问题。注重人性化管理，在护理力量搭配上要新老结合，在技术及体力等方面互补，保证了日常透析工作的有序进行，防止给患者带来不安全隐患。②建立良好的护患关系。透析患者长期与医护人员接触，对医护人员有较强的依赖性。同时对工作人员、治疗环境等比较熟悉，甚至将血液净化中心当做了自己的第二个家，并产生较强的参与、管理意识。对此我们要随时与患者进行沟通，树立以患者为中心的理念，提供及时、有效的帮助。③加强护士责任心教育和法律、法规学习[6]。组织护士学习《护士条例》《医疗纠纷处理程序》，正确及时书写各种护理文书，让每名护士知道如何逐级上报、如何保护现场、紧急封存病历等。

3.4 透析过程中的安全管理

3.4.1 透析前

治疗开始前首先检查机器是否通过自检程序；核对患者姓名、透析器型号、透析管路是否正确，有无破损，消毒有效日期；患者评估时要确认透析方法，使用何种血管通路、是否有高血压及低血压，是否伴有心力衰竭等，根据患者病情调整透析处方（合适的脱水量、透析时间、血流量、抗凝药物的种类及剂量等）及准备抢救物品。

3.4.2 透析过程中

①加强无菌观念培养，在实施动静脉插管，动静脉穿刺术等各种管路连接分离时，必须严格无菌技术，对插管部位要定期消毒、更换敷料，防止感染。在对患者进行治疗时，护士都要注意手消毒，更换无菌手套，治疗用物只使用一次，各种操作前后应严格执行三查七对，杜绝护理差错。②严密观察生命体征及透析并发症的发生，定时监测血压，透析开始后测血压1次/h，2h后改为1次/0.5h，观察透析过程中有无并发症的发生，如首次使用综合征、高血压引起的脑出血、心力衰竭和低血压引起的虚脱等。

3.4.3 透析结束

用生理盐水，尽可能不用空气回血；回血速度应慢（100mL/min），避免因回血速度过快而引起心力衰竭；透析结束后，压迫穿刺点应准确，力度适中，时间一般是5～10min。

4 效果评价

通过安全隐患分析及完善安全管理措施后，我院血液净化中心对护理不安全因素有了更全面的认识，从根本上杜绝了不安全事件的发生，安全隐患事件得到了有效的控制。护理不良事件由2014年的6起下降为2018年的0起，也未发生停电停水事件，患者满意度由92.0%上升到99.6%，护理质量得到了提高。

5 讨论

血液净化专业是高风险的专科技术，各种高尖净化技术的开展对护理人员是极大的挑战，各种水、电、机器设施的运动，体外循环过程的监护，稍有疏忽就会对患者生命安全造成威胁[7-8]。因此加强人员配置，科学合理地配置护士与机器比例（1∶3～5），注重护理力量上的互补搭配；加强责任心，提高整体素质；建立健全各种规章管理制度，完善技术操作程序，提高自身理论技术水平和增强安全防范意识，确保护理质量，减少护理差错。实践证明，通过对血液净化中心护理安全隐患的分析和采取相应的管理对策，使得医疗纠纷、透析过程中不安全时间得到有效控制，提高了透析安全性、舒适度和患者的生命质量；增加了患者的满意度，提高了患者治疗疾病的信心及对医务人员的信任，减少了很多纠纷[9-10]。