赵波+林石荣+余旭辉

[摘要]目的对比动力髋螺钉（DHS）内固定术与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效。方法选择2014年1月～2016年1月股骨转子间骨折老年患者60例作为研究对象，将其随机分成实验组和对照组，每组30例，对照组给予DHS治疗，实验组给予PFNA治疗，对两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术中X线暴露次数、术引流量、术后下地时间和住院时间进行统计分析。比较两组术后并发症发生率。并对术后1年时采用Harris髋关节功能评分方法进行关节功能的评价。结果实验组手术时间、切口长度、术中X线暴露次数、术中出血量、引流量、术后下地时间、住院时间等方面明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者术后并发症发生率为6.7%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（X²=4.114，P<0.05）；实验组的优良率为96.7%，高于对照组的93.3%，但差异无统计学意义（X²=0.345，P>0.05）。结论防旋股骨近端髓内钉内固定治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效显著优于人工关节置换，而且手术时间短、术中出血量少，能促进患者更好康复，值得临床推广和应用。

[关键词]动力髋螺钉；防旋髓内钉；内固定；股骨转子间骨折；髋关节功能

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-200-04

在老年髋部骨折中很多为股骨转子间骨折，其发生部位为股骨颈基底至小转子水平以上部位，这个部位的血运丰富，发生骨折后自愈情况很好，很少出现不愈合的情况。但是对于老年患者，长期卧床容易造成褥疮、泌尿系统感染等并发症，会对患者生命造成威胁，所以临床上建议老年患者进行手术治疗。目前股骨转子间骨折常用的方法是股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）内固定术，术后骨折部位能尽早复位，患者能进行早期功能锻炼，减少了因长期卧床所导致的并发症的发生。由于老年人因年龄增长多合并有骨质疏松，给手术治疗带来困难，因此对术式的选择依然是临床上经常面临的问题。本研究比较DHS、PFNA内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果，以探讨老年股骨转子间骨折的较佳手术方法。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2016年1月股骨转子间骨折老年患者60例作为研究对象，将其随机分成实验组和对照组，每组30例，实验组男18例，女12例，年龄61～78岁，平均年龄（69.28±6.74）岁；分型均为改良Evans分型：IA型4例，IB型7例，ⅡA型5例，ⅢB型8例，Ⅲ型6例；AO分型均为A1～A2型骨折，其中A1型11例，A2型19例；左侧骨折15例，右侧骨折15例，无双侧骨折患者。对照组男17例，女13例，年龄60～75（67.51±5.48）岁；Evans分型ⅠA型6例，ⅠB型6例，ⅡA型4例，ⅡB型6例，Ⅲ型8例；根据AO分型，A1型14例，A2型16例；左侧骨折10例，右侧骨折20例，无双侧骨折患者。所有患者均为闭合性骨折，在术前进行评估均可耐受外科手术。两组患者在年龄、性别等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准

（1）均符合老年股骨转子间骨折的临床诊断标准，MRI、CT、X线片检查显示股骨转子间骨折；存在压痛、外旋畸形、髋部疼痛等表现；（2）有完整规范的术前检查和病历记录者；（3）年龄≥60岁；（4）本研究经医院伦理委员会批准审核，均对手术相关情况知情，并签署知情同意书。

1.3排除标准

（1）不符合诊断标准者；（2）同时参加其他临床研究者；（3）有手术禁忌证或不适宜手术治疗者；（4）存在重要血管神经损伤或开放性骨折者；（5）病理性骨折患者。

1.4治疗方法

1.4.1术前准备 两组患者均通过规范的皮肤牵引对患肢消肿并奠定手术基础；开展全面规范的检查，注重病情和合并症检查分析，对于血糖、血压水平超出手术限制的患者，积极治疗将血糖水平和血压水平分别控制在11mmol，L、140mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之内，观察生命体征和患肢消肿情况，消肿后准备手术。

1.4.2 PFNA内固定术（实验组） 全组患者入院后4～10d选择合适时机手术治疗，适当将患者肢体束缚，全身麻醉或硬膜外麻醉处理，平卧，患髋内旋内收、屈曲30°，牵引，以C型臂X线透视辅助将骨折部位牵引并复位，消毒铺巾，于患肢股骨大转子上方3cm部位纵向取切口，切口平行于股骨纵轴，之后将筋膜层切开，并将臀中肌钝性分离，露出大转子顶点部分，顶点外侧缘进针，以C型臂透视机辅助将电钻连接导针、从股骨干髓腔将导针打入，观察导针位置，确认处于股骨髓腔中央部位后，沿着导针方向以弹性空心开口钻自骨折部位周围开窗并小心扩髓。在瞄准器上安装规格合适的PFNA主钉并向股骨髓腔插入，不可撞击和暴力进钉。以C臂机辅助观察并调整PFNA主钉位置、旋转角和进钉深度，保持13°左右的前倾角度，确保导针在股骨颈中下部，侧位透视应观察到导针位于股骨頸中央部分；导针针尖距股骨头软骨5～10 mm。将解锁后的螺旋刀片沿着套筒打入，直至刀尖与股骨头关节面相距5～10cm。将插入器顺时针旋转直至螺旋刀片对骨质形成压缩作用并最终锁定方旋，借助远端瞄准器帮助远端锁定螺钉安装，C臂机最后透视确认骨折复位情况，确认无误后以氯化钠注射液冲洗术处并引流、缝合。

1.4.3 DHS内固定术（对照组） 患者前期麻醉、复位、去切口、分离方式相同，暴露股骨上段和大小转子，复位骨折远近端，以螺钉、克氏针固定处理。借助C臂机、定位器确定进针点，一般在股股外侧正中部分、大转子下方2～3 cm，前倾角为15°，向股骨头软骨下5 mm左右部分打入导针，C臂机确认导针部位后测定深度，扩孔、攻丝、将长度适宜的DHS加压螺纹钉拧入，拔出导针、置DHS钢板于股骨上端外侧不分，将加压尾钉、皮质骨螺钉拧入，固定DHS钢板，C臂机检查无误后冲洗术处、引流、缝合。endprint

1.5观察指标

（1）对两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术中X线暴露次数、术引流量、术后下地时间和住院时间进行统计分析。（2）比较两组术后并发症发生率。（3）术后1年时采用Harris髋关节功能评分方法进行关节功能的评价，评分满分100分，分为疼痛、功能、下肢畸形、关节活动范围四个项目，≥90分为优，80～89分为较好，70～79分为良，<70分为差。

1.6统计学方法

选用统计学软件SPSS20.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采用率（%）表示，计量资料以（x±s）表示，组间对比进行X²检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者围术期指标比较

实验组手术时间、切口长度、术中X线暴露次数、术中出血量、引流量、術后下地时间、住院时间等方面明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者术后并发症比较

实验组患者术后并发症发生率为6.7%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（X²=4.114，P<0.05）。见表2。

2.3两组患者1年后髋关节功能比较

实验组的优良率为96.7%，高于对照组的93.3%，但差异无统计学意义（X²=0.345，P>0.05）。见表3。

3讨论

股骨转子间骨折多发生于老年人中，老人由于跌倒、撞击，股骨粗隆部遭受直接的暴力撞击，或身体扭转时不同方向的力作用于股骨粗隆部，都会造成股骨转子间骨折。受到外伤后，患处会疼痛并肿胀，髋关节活动力受到限制。由于股骨粗隆部的血运丰富，骨折容易愈合，如果进行牵引复位保守治疗，50%的患者的功能可以得到恢复，但是恢复到骨折前状态的只有25%，对于伴有严重内科疾病、不能耐受手术的患者来说适用保守牵引治疗。而对于能耐受手术的患者来说，进行内固定治疗，术后疗效较为理想。陈歌海等对68例股骨转子间骨折病例进行对照比较，根据Evans分型，并结合患者的年龄、骨折粉碎程度和骨折的部位，将68例患者随机分为A、B、C三组，每组采用不同的内固定方法进行治疗，A组30例（Ⅰ型、Ⅱ型25例+Ⅲ型、Ⅳ型5例）采用DHS内固定治疗，B组23例（Ⅰ型、Ⅱ型17例+Ⅲ型、Ⅳ型6例）采用DCS内固定治疗、C组15例（均为Ⅲ型、Ⅳ型骨折）采用PFN治疗，术后评价三种内固定治疗方法在治疗股骨转子间骨折的优劣.结果显示68例患者均获得随访，随访时间为8～37个月，平均19个月，全部骨折性愈合.根据Parker髋部骨折疗效标准：优52例，良8例，可6例，差2例，总优良率为91.18%.提示DHS、DCS适用于稳定的Ⅰ型、Ⅱ型及部分Ⅲ型股骨转子间骨折，DCS更适于股骨粗隆下或逆粗隆骨折，而PFN适用于股骨转子间各种类型骨折，而对Ⅲ型、Ⅳ型不稳定型骨折优势明显。本研究用到的DHS内固定与PFNA内固定术式都较为常见，2种疗法下的术前与术后3、6个月髋关节功能Harris评分均十分相近，手术都顺利完成，可见两种疗法都可以作为首选疗法。PFNA是PFN术式的改良疗法，主钉插入操作更顺利，外翻弧度合适，很大程度上避免了影响骨髓腔血运，操作便捷。实验组手术用时低于对照组、切口小于对照组、出血量少于对照组（P<0.05）。可见此种术式伤害更小，术中使用1枚螺旋刀片而少用2枚螺钉和1枚防旋钉，缩短了手术用时，克服了股骨颈狭窄而难以手术的障碍，避免了术后z效应。实验组并发症发生率低于DHS组（P<0.05），可见PFNA内固定术的应用有更好的稳定性和预后效果，防控了术后并发症的发生。实验组住院天数、骨折愈合时间均短于对照组（P<0.05），提示PFNA内固定手术的运用利于术后快速康复和快速骨折愈合，适合老年骨折群体。两种手术双方是均具有良好的固定、支撑作用，从而起到促进骨折部位愈合的效果。但是DHS主要以股骨外侧骨皮质为集中应力点，较易出现骨折愈合畸形、内固定断裂等并发症，影响预后。而PFNA无应力集中的缺点，PFNA主钉可同股骨良好地吻合，并且具有6°左右的外展空间，可减少手术操作对骨质和血液循环的破坏，稳定性较好，因此更利于骨折的愈合。总之，PFNA内固定术的运用可以小切口快速、准确完成手术，术中出血更少，术后功能恢复和术处愈合更快、能尽早运动锻炼，并发症发生率低，综合疗效显著。endprint