朱亚芳，张晓梅，肖瑞，洪婧，李璇，雷清梅，周宏珍*

急性脑卒中患者常并发吞咽障碍，发病率为22%～65%［1］。22%～52%的吞咽障碍患者会发生误吸［2］，进而导致吸入性肺炎、急性气道阻塞，严重者可导致患者死亡［3］。因此，准确评估、及早发现患者的吞咽障碍具有重要的临床价值和社会价值［4］。目前，床旁评估仍是临床用于筛查吞咽障碍的首选方法［5］。洼田饮水试验作为标准评估方案，是应用最广泛的临床评估工具，可较好地反映患者的液体吞咽功能，但对于其他类型食物的评价缺乏可靠性［6-7］。研究表明，在患者整个治疗期间及其康复期，准确记录其吞咽障碍症状和经口摄食功能变化具有重要的临床意义［8］，但目前临床中很少有量表能够评估患者的经口摄食功能。针对以上不足和缺陷，美国佛罗里达大学吞咽研究实验室的语言病理学教授CRARY等［8］于2005年提出经口摄食功能评估量表（FOIS），该量表以临床吞咽障碍诊断金标准“视频透视吞咽功能检查（VFSS）”为依据，将伴有吞咽障碍的脑卒中患者的摄食功能分为7个等级，且对不同等级患者的营养补给情况也做出了相应评估。目前，已证明FOIS与吞咽功能评估量表（MASA）［8］以及进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）量表［9］存在密切的相关性，并在日本［10］和伊朗［11］得到了很好的应用。国内虽有关于FOIS的报道，但未在神经内科患者中进行验证，也没有研究其与临床应用最广泛的吞咽功能筛查工具洼田饮水试验之间的相关性。本研究对比FOIS以及洼田饮水试验在急性脑卒中患者中应用的信效度，并评估FOIS的适用性，旨在为更好地评估急性脑卒中患者的吞咽功能提供参考和依据，从而降低临床误吸发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2016年4—9月南方医科大学南方医院神经内科收治的急性脑卒中患者304例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）经颅脑CT或MRI检查证实为脑卒中；（3）发病7 d内入院；（4）生命体征稳定，意识清楚，能理解研究人员指令；（5）无影响吞咽功能的周围神经肌肉疾病及帕金森病，无恶性肿瘤、胃肠道疾病及肺部感染。排除标准：（1）既往或同时合并其他影响吞咽功能的疾病，如头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、格林-巴利综合征等；（2）带鼻饲入院者；（3）不同意参与本研究。本研究获得南方医科大学南方医院伦理委员会批准（No.NFEC-2016-145），收集数据前均获得患者或其照顾者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料情况表 一般资料情况表包括性别、年龄、入院诊断、改良Barthel指数（BMI）评分结果、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分结果等。其中NIHSS是评价急性脑卒中患者疾病严重程度的应用最广泛的量表［12］，国立神经疾病组织和卒中重组组织型纤溶酶原激活剂研究将NIHSS评分≥8分定义为严重的脑卒中后神经功能缺损［13］；而临床护理中一般通过MBI评分评估患者日常生活活动能力［14］，并将其作为患者残障及依赖程度的功能解释。本研究将MBI评分≤15分作为患者生活重度依赖［8］。

1.2.1.2 FOIS FOIS是2005年由美国佛罗里达大学吞咽研究实验室的语言病理学教授CRARY等［8］设计的，该量表将脑卒中吞咽障碍患者的摄食功能分为7个等级，分别为1级：完全不经口进食；2级：管饲依赖，极少尝试进食普通食物和液体食物；3级：管饲依赖，持续经口进食普通食物和液体食物；4级：完全经口进食单一黏稠度的食物；5级：完全经口进食多种黏稠度的食物，但需特殊制备或补给；6级：完全经口进食多种黏稠度食物而无需特殊制备，但有特殊食物限制；7级：完全经口进食，无任何限制。FOIS通过记录患者进食食物种类来评估患者的经口摄食功能，其中1～3级是针对留置胃管患者进行的等级划分，4～7级是对未留置胃管患者进行的等级划分。

1.2.1.3 洼田饮水试验［10］洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，要求患者取端坐位，一次性喝下30 ml温开水，对患者吞咽所需时间和呛咳情况进行观察。洼田饮水试验共分为5级，1级（优）：能顺利地一次性将水咽下；2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。该试验的筛查依据为患者的主观感觉，很多情况下与临床、实验室检查结果不一致，并且要求患者意识清楚，能够按照指令完成试验。

1.2.2 资料收集 患者入院24 h内填写一般资料情况表，在取得其知情同意后，由研究者本人或其他护士采用FOIS和洼田饮水试验对患者进行发病初期第1次评估，为了保证评估期间患者的吞咽功能未发生改变，在间隔1 h内由另外1名护士采用FOIS和洼田饮水试验对同一患者进行发病初期第2次评估，评估者之间不能相互询问或讨论评估结果；同时在患者发病1、3个月时，由未参与过本研究的护士以电话随访的形式，采用FOIS和洼田饮水试验对患者进行评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，计数资料以相对数表示。利用发病初期第1、2次评估结果，采用Kappa检验、Spearman秩相关分析检测FOIS和洼田饮水试验的评定者信度，其中Kappa值≤0.40时，表明一致性较差；0.40＜Kappa值≤0.60，表明中度一致；0.60＜Kappa值≤0.80，表明一致性较高；Kappa值＞0.80，表明一致性极好［15］。利用发病初期第1次评估结果，采用χ2检验、Spearman秩相关分析、交叉列联表分析〔以Cramer's V（二分类变量）或φ值（多分类变量）表示〕评价FOIS和洼田饮水试验的效标效度。利用发病初期第1次评估结果，采用Spearman秩相关分析分析FOIS和洼田饮水试验的相关性。绘制FOIS和洼田饮水试验对患者发病初期、发病1个月以及发病3个月时的吞咽功能评估结果等级分布图，观察其评估急性脑卒中患者吞咽功能随时间变化的敏感性。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 304例患者中，男210例，女94例；年龄22～87岁，平均（59.0±12.6）岁；入院诊断：脑梗死259例，短暂性脑缺血发作24例，脑出血21例；MBI评分≥15分58例，＜15分246例；NIHSS评分＜8分253例，≥8分51例；发病初期第1次FOIS评估结果：1级49例，4级5例，5级12例，6级16例，7级222例；发病初期第2次FOIS评估结果：1级49例，4级7例，5级9例，6级14例，7级225例；发病1个月FOIS评估结果：1级19例，2级4例，3级2例，4级3例，5级7例，6级3例，7级266例；发病3个月FOIS评估结果：1级5例，2级5例，3级5例，4级4例，5级4例，6级7例，7级274例；发病初期第1次洼田饮水试验评估结果：1级215例，2级43例，3级16例，4级13例，5级17例；发病初期第2次洼田饮水试验评估结果：1级217例，2级40例，3级19例，4级13例，5级15例；发病1个月洼田饮水试验评估结果：1级260例，2级17例，3级5例，4级8例，5级14例；发病3个月洼田饮水试验评估结果：1级275例，2级8例，3级10例，4级6例，5级5例。

2.2 量表的评定者信度 发病初期第1次FOIS评估结果与发病初期第2次FOIS评估结果的Kappa值为0.862，rs=0.934，P值均＜0.001；发病初期第1次洼田饮水试验评估结果与发病初期第2次洼田饮水试验评估结果的Kappa值为0.923，rs=0.976，P 值均＜0.001。

2.3 量表的效标效度 发病初期第1次FOIS评估结果与MBI评分结果的χ2值为118.21，rs=0.397，Cramer's V=0.624，P值均＜0.001；发病初期第1次FOIS评估结果与NIHSS评分结果的χ2值为78.50，rs=-0.461，Cramer's V=0.508，P值均＜0.001。发病初期第1次洼田饮水试验评估结果与MBI评分结果的χ2值为123.93，rs=-0.574，Cramer's V=0.638，P值均＜0.001；发病初期第1次洼田饮水试验评估结果与NIHSS评分结果的χ2值为75.56，rs=0.464，Cramer's V=0.499，P值均＜0.001。

2.4 FOIS和洼田饮水试验的相关性 发病初期第1次FOIS评估结果与发病初期第1次洼田饮水试验评估结果的rs=-0.933，P＜0.001。

2.5 量表的敏感性 FOIS评估结果与洼田饮水试验评估结果均显示，患者发病1个月后的吞咽障碍症状明显减轻，经口摄食功能也有所改善（见图1～2）。

图1 急性脑卒中患者发病初期、发病1个月以及发病3个月FOIS评估结果等级分布图Figure 1 Grade distribution of FOIS assessment results at the initial period, 1 month and 3 months after onset of acute stroke

图2 急性脑卒中患者发病初期、发病1个月以及发病3个月洼田饮水试验评估结果等级分布图Figure 2 Grade distribution of water swallow test assessment results at the initial period, 1 month, and 3 months after onset of acute stroke

3 讨论

3.1 FOIS可作为评估患者经口摄食功能变化的记录工具目前，洼田饮水试验在临床吞咽功能评估中应用最为广泛，但洼田饮水试验对于患者经口摄食功能的评估存在局限性，留置胃管的分界等级较为模糊，临床医生根据洼田饮水试验评估结果并不能很好地判断患者的进食功能，且不能很好地把握患者在整个治疗期间的经口摄食功能，然而医护人员了解并准确记录患者的吞咽功能变化对于把握患者的病情、制定康复治疗方案均是很重要的。FOIS不仅将留置胃管患者的经口摄食功能细分为3个等级，而且根据患者经口摄食种类的不同将未留置胃管患者的吞咽功能分为4个等级，能够更清楚地显示出患者的经口摄食情况。同时，本研究结果显示，发病初期第1次FOIS评估结果与发病初期第2次FOIS评估结果的Kappa值为0.862，rs=0.934，P值均＜0.001；发病初期第1次洼田饮水试验评估结果与发病初期第2次洼田饮水试验评估结果的Kappa值为0.923，rs=0.976，P值均＜0.001；提示FOIS与洼田饮水试验均具有较好的评定者信度。发病初期第1次FOIS评估结果与MBI评分结果的χ2值为 118.21，rs=0.397，Cramer's V=0.624，P值均 ＜0.001；发病初期第1次FOIS评估结果与NIHSS评分结果的χ2值为78.50，rs=-0.461，Cramer's V =0.508，P 值均 ＜0.001；发病初期第1次洼田饮水试验评估结果与MBI评分结果的χ2值为 123.93，rs=-0.574，Cramer's V =0.638，P 值均 ＜0.001；发病初期第1次洼田饮水试验评估结果与NIHSS评分结果的χ2值为 75.56，rs=0.464，Cramer's V =0.499，P 值均 ＜0.001；提示FOIS、洼田饮水试验与患者脑卒中严重程度存在明显的相关性，说明其效标效度较好［16-20］。此外，FOIS与洼田饮水试验均能够敏感地反应患者在治疗期间及发病3个月内的经口摄食功能变化情况，这与国外的研究结果一致［8］。因此，患者进行吞咽障碍筛查后再使用FOIS评估其经口摄食功能，可使临床医生很好地把握患者治疗期间的摄食功能及病情变化。

3.2 FOIS与洼田饮水试验联合使用对临床脑卒中患者的吞咽功能评估更加准确 洼田饮水试验为神经内科医护人员所熟知，临床应用最为广泛，因此本研究将FOIS与洼田饮水试验的评估结果进行对比。304例患者中，215例患者发病初期第1次洼田饮水试验评估结果为1级（吞咽功能完好），222例患者发病初期第1次FOIS评估结果为7级（经口摄食功能完好），也就是说，洼田饮水试验评估结果为2级的患者其经口摄食功能可能是完好的，这与DEMIR等［9］的研究结果一致。FOIS是一个有效的经口摄食功能评估记录工具，其应用简单、方便，易于医护人员掌握。FOIS不仅可以记录患者症状的严重程度，而且可以监测疾病的进展和治疗效果，其评估结果将帮助医生确定患者能够安全经口摄食的时间。此外，患者及其照顾者能根据FOIS评估结果确定患者的进食种类及进食方式，从而避免患者因摄食不当发生误吸。因此，在临床中通过洼田饮水试验评估患者的吞咽功能后，联合使用FOIS来评估患者经口摄食功能，可以使临床吞咽功能评估更全面、更具体。

3.3 本研究局限性 因条件限制，本研究未将吞咽障碍筛查的“金标准”作为诊断依据；且本研究为单中心研究设计，因此仍需扩大样本量进一步验证FOIS的广泛适用性。此外，本研究仅进行了3个月的随访，因而量表的敏感性尚有待进一步研究证实，将随访时间扩大至6个月能够更好地显示量表评估结果的敏感性。

综上所述，FOIS与洼田饮水试验均具有良好的信效度，且在评估急性脑卒中患者的吞咽功能方面具有密切的相关性，其联合使用可使急性脑卒中患者的吞咽功能评估更全面、更具体。

作者贡献：朱亚芳进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文，论文、英文的修订；朱亚芳、肖瑞、洪婧进行数据收集和整理；朱亚芳、李璇、雷清梅进行数据录入和统计学处理；张晓梅、周宏珍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。