李华柱

（无锡新区凤凰医院心内科，江苏无锡 214028）

每年全世界约有700万患者死于冠心病，占全年总死亡的12%左右［1］。其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病中的严重类型，包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛［2］。溶栓治疗和经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前常用的开通冠脉的方法。但PCI术后部分患者会出现复发性心绞痛等一系列主要心脏不良事件［3］。QRS-T夹角指的是QRS波电轴减去T波电轴后的绝对值，其作为心电生理指标，可随着心脏结构和功能的改变而发生微小波动，反应心脏微量电活动的改变，研究发现平面QRS-T夹角急性心力衰竭综合征患者远期不良预后的独立预测因素［4］。交感神经系统过度激活是ACS患者PCI术后缺血再灌注（IR）损伤中的重要病理生理学机制，β1肾上腺素受体信号转导通路系统是最为重要的信号通路，参与到IR相关心律失常、心肌细胞凋亡坏死以及心肌重构等一系列损伤的发生发展过程中［5］。美托洛尔作为β1受体阻断剂已证实可以改善ACS患者的临床预后［6］，但关于美托洛尔影响额面QRS-T夹角方面的研究报道较少。本研究以额面QRS-T夹角为切入点，综合分析通过美托洛尔干预后，PCI术后ACS患者额面 QRS-T夹角变化波动程度，探讨额面QRS-T夹角在美托洛尔心脏保护中的评价价值。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年1月于无锡新区凤凰医院住院诊断为ACS并成功行PCI治疗的120例患者，随机分为美托洛尔组60例和常规治疗组60例。ACS诊断标准参照美国心脏病学会／美国心脏学会（ACC／AHA）指南［7］。排除标准：（1）已接受溶栓治疗者；（2）有外科心脏手术史者；（3）有外科心脏手术史者；（4）有心肌炎或心肌病、腱索断裂者；（5）对造影剂、阿司匹林、氯比格雷、肝素、他汀类过敏或不能耐受者；（6）心源性休克及killip≥Ⅱ级，严重慢性心力衰竭，且左心室射血分数＜35%；（7）伴发恶性肿瘤。所有患者均在签署手术知情同意书后90 min内开通罪犯血管。所有入选ACS患者在PCI术前给予嚼服负荷量的抗血小板药物（阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg）。所有患者PCI术后当天晚上开始口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg等常规治疗，而美托洛尔组在常规治疗的基础上，加用美托洛尔缓释片47.5 mg，口服，每天1次。另选取60名年龄相符，非冠心病（CHD）志愿者作为对照组。本研究经医院伦理委员会批准，人选者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 观察指标与方法 详细记录所有入选者的一般情况，检测血脂和心功能情况。通过全自动心电图机记录12导联心电图情况，纸速为25 mm·s－1，标准电压10 mm·mV－1。机器自动测量QRS波向量和T波向量，然后人工计算额面QRS-T夹角，即QRS波电轴减去T波电轴后的绝对值，若大于180°则用360°减去结果。随访1年，统计主要不良心脏事件（MACE），包括复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。

1.3 统计学方法 本研究所有数据经SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。正态分布的计量资料以x±s表示，两组比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布或方差不齐者，两组间比较采用Mann-Whitney U检验分析，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，二元资料通过Fisher′s精确检验分析。应用Pearson和Sperman线性相关和Logistic回归分析美托洛尔干预治疗与额面QRS-T夹角和MACE发生的关系。以P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 平均年龄方面，美托洛尔组患者为（63.1±11.6）岁，常规治疗组患者为（62.6±12.3）岁，对照组（61.6±10.7）岁，三组差异无统计学意义（P＞0.05）。性别分布方面，美托洛尔组中男性患者35例，女性25例；常规治疗组中男性患者32例，女性28例；而对照组中男性患者30例，女性30例，三组差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，在吸烟史、高血压病病史、糖尿病病史以及体质量指数方面比较，三组均差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 额面QRS-T夹角结果比较 如表1所示，可见ACS患者PCI术前额面QRS-T夹角均明显高于对照组（F＝3.565，P＝0.011）。在急诊 PCI后第3天可见ACS患者额面QRS-T夹角出现回落，其中美托洛尔组患者回落明显（P＜0.05），而常规治疗组患者虽然有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。Gensini积分方面，可见美托洛尔组和常规治疗组患者在冠脉病变程度上差异无统计学意义（P＞0.05）。而在MACE方面，在术后1年内，美托洛尔组出现可见1例MACE，为心力衰竭。而常规治疗组出现4例MACE，包括复发心绞痛1例，心肌梗死2例，急性心力衰竭1例。美托洛尔患者术后1年 MACE发生率明显低于常规治疗组（P＜0.05）。

表1 两组患者额面QRS-T波改变／x±s

2.3 相关性分析 通过Pearson和Spearman相关性分析比较美托洛尔，年龄，性别，Gensini评分，吸烟以及BMI与额面QRS-T夹角改变（△＝术前－术后）和MACE的相关性比较。美托洛尔治疗与ACS患者急诊 PCI术后额面 QRS-T夹角改变（r＝0.755，P＝0.002）成正相关，而与 MACE发生率（r＝－0.543，P＝0.009）存在负相关。而其他指标之间未见明显相关性。见表2。

2.4 Logistic回归分析 通过多变量Logistic回归分析，可见ACS患者急诊PCI术后使用早期加用美托洛尔治疗后可以使MACE发生风险降低25%（P＝0.009）、△额面 QRS-T夹角（每增加 1°）使MACE风险降低9%（P＝0.011），而Gensini评分（每增加1分）使MACE发生风险升高45%（P＝0.005）。而年龄（每增加1岁升高2%），BMI（每增加1 kg·m－2升高8%），额面 QRS-T夹角（术前）（每增加1°降低1%），额面 QRS-T夹角（术后）（每增加1°升高2%）均可使MACE发生率发生改变，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 美托洛尔治疗与额面QRS-T夹角和MACE等指标的相关性分析

表3 ACS患者MACE的Logistic回归分析表

3 讨论

急诊PCI开通罪犯血管，解救缺血濒临坏死的心肌细胞是ACS患者最重要且最为有效的治疗手段，但是开通罪犯血管本身造成的IR损伤可能会进一步加重心肌损伤，导致后期一系列MACE的发生［8］。β受体阻滞剂已证实可以降低ACS患者的死亡率和PCI术后MACE的发生率［9］。但是对其中的机制尚未研究明确。本研究发现急诊PCI术后早期加用美托洛尔可以明显降低额面QRS-T夹角水平，与△额面QRS-T夹角成正相关，与MACE发生率呈负相关。

对于ACS患者来说，急诊PCI术后心肌IR导致的局部心肌损伤，在病程的最开始隐匿性较高，临床常用的心脏超声等手段难以早期及时发现［12］。QRS-T夹角主要反映心室除极向量与心室复极向量的夹角，可以非常灵敏的反应部分心脏的电活动［10-11］。QRS-T夹角对轻微的心肌组织电活动改变反应灵敏，一旦局部心肌组织出现缺血损伤，心肌细胞电活动即可以出现异常，这种微弱的电活动改变可以在QRS-T夹角中及时反应出来［13］。本研究中发现ACS患者PCI术前QRS-T夹角较对照组患者明显升高，而开通罪犯血管后，可见QRS-T夹角出现回落，而早期使用美托洛尔可以加快这种回落的幅度。美托洛尔有助于稳定心肌细胞，降低缺血缺氧等条件下的恶性心律失常事件，比如金红峰等学者发现交感神经的重构对糖尿病大鼠心肌的电生理，特别是对缺血后的电生理的影响发生起到重要的作用，美托洛尔可以提高缺血后糖尿病大鼠的心室颤动阈值，降低心肌的兴奋阈值，从而可能降低室性心律失常的发生，其机制可能与其抑制交感神经的重构有关［14］。动物研究发现美托洛尔对心肌梗死后钾通道Kv2.1的表达存在双相性影响［15］。细胞实验发现美托洛尔干预后可以是IR导致的细胞凋亡率明显降低，凋亡相关蛋白Bcl-2和Bax的表达有所改善，并且保护性蛋白热休克70的表达增加［16］。本研究中发现早期使用美托洛尔可以加快QRS-T夹角回落的幅度，可能是美托洛尔减少ACS患者再灌注心律失常的原因之一。

传统观点认为，ACS患者发病时ST段和T波倒置的改变，肌钙蛋白升高幅度，C反应蛋白的高低，再血管化时间等是PCI术后MACE发生的评价因素［17］。研究发现，QRS-T夹角是新型的评价冠心病患者再血管化后MACE发生的潜在新型预测因子［4］，其原因可能是由于在局部缺血损伤的极早期，心脏结构已开始出现微小改变，原有生理性的心电轴即发生改变，这种细微的改变可能在QTS波和T波向量中并没有明显波动，但此时的额面QRST夹角可以放大这种细微的改变。本研究发现，ACS患者PCI术后早期给予美托洛尔可以大大降低术后QRS-T夹角水平，同时降低术后MACE的发生率。相关性分析可见应用美托洛尔与△（术前－术后）与MACE的发生存在一定的相关性。同时在Logistic回归分析中可见美托洛尔可以降低PCI术后MACE发生风险。

综述所示，本研究从QRS-T夹角方面，证明了ACS患者PCI术后早期应用美托洛尔治疗可以促进额面QRS-T夹角水平回落，同时额面QRS-T夹角回落幅度与MACE的发生相关。

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