张钰

（周口市中心医院消化科，河南 周口 466000）

重症肝炎合并肝硬化患者临床上比较常见，病情凶险，治疗比较棘手，一旦治疗不及时往往因肝衰竭死亡。目前人工肝血浆置换治疗临床应用广泛，获得了一定的疗效［1-2］。本研究旨在探讨人工肝血浆置换治疗重症肝炎合并肝硬化患者肝脏储备功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析周口市中心医院2016年1月—2017年1月收治的60例重症肝炎合并肝硬化患者。按照治疗方法不同，分为对照组和观察组，其中对照组30例，男19例，女11例，年龄18～70岁，平均年龄（51.3±6.8）岁；乙肝22例，丙肝8例；慢性重症肝炎19例，亚急性重症肝炎7例，急性重症肝炎4例；观察组30例，男性18例，女性12例，年龄18～72岁，平均年龄（51.8±5.5）岁，乙肝20例，丙肝10例；慢性重症肝炎21例，亚急性重症肝炎5例，急性重症肝炎4例；两组患者性别、年龄、病毒类型、病情急缓等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。入选和排除标准：所有患者诊断标准均符合中华医学会制定的肝炎诊治指南（2000年版）；排除酒精肝、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等其它原因引起的肝病；排除妊娠期及哺乳期女性患者、合并恶性肿瘤患者及心肺肾功能不全者；预计生存率在6个月以上者；所有患者均签订治疗知情同意书。本研究得到了周口市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用综合治疗，即保肝、减黄、纠正低蛋白血症、补充凝血因子、抗病毒、给予促肝细胞生长素、维持水电解质酸碱平衡等治疗措施。观察组是在对照组的基础上采用血液透析滤过联合血浆置换治疗实施人工肝支持治疗。通过锁骨下静脉留置三腔管的方法建立血管通路，人工肝机采用威高888型号，分离器为WG-F50-PP型（威海威高血液净化制品有限公司），血浆置换量为1次2 000～3 000 mL，血浆分离速度为每分钟25～30 mL，总循环血量12～14 L。根据患者病情至少进行2次的血浆置换治疗，每次血浆置换间隔为2～5 d。吲哚菁绿（ICG）排泄实验的测定：采用 PDDG-3300K分析仪（日本光电株式会社生产），将ICG稀释后按照0.5 mg·kg－1经肘静脉快速注射，由电脑分析完成ICG 15 min滞留率和有效肝脏循环血量。终末期肝病模型评分采用公式为3.8×ln（胆红素mg·dL－1）＋11.2×ln（INR）＋9.6×ln（肌酐mg·dL－1）＋6.4×（病因：胆汁性或酒精性为 0，其他为1）。

1.3 观察指标 治疗前和完成2次血浆置换治疗后对两组患者肝功能指标丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、血清总胆红素（TBil）及凝血酶源总活动度（PTA）和肝功能储备指标ICG 15 min储留率、肝脏有效循环血量、终末期肝病模型评分进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，同组两样本均数的比较采用单总体t检验，不同组两样本均数的比较采用双总体t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者肝功能指标的比较 两组患者治疗前后肝功能指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗前后两组患者肝脏储备功能定量指标的比较 两组患者治疗前后ICG 15 min储留率、肝脏有效循环血量、终末期肝病模型评分等指标进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 对照组和观察组一般资料的比较

表2 观察组和对照组治疗前后肝功能指标的比较／x±s

表3 观察组和对照组肝脏储备功能定量指标的比较／x±s

3 讨论

重型肝炎由于短期内大量肝细胞坏死导致肝功能指标迅速下降，治疗不及时常因肝衰竭死亡。相关研究显示，积极进行人工肝治疗，能让患者度过危险期，也为实施肝移植赢得时间［3-4］。目前人工肝血液置换治疗是治疗重型肝炎临床常用的可靠技术，血液透析滤过能够清除血浆中大量有害因子，改善内环境，同时进行血浆置换可以补充体内必需有益物质如凝血因子和白蛋白等，但血浆置换需消耗大量新鲜冷冻血浆［5-6］。重型肝炎合并肝硬化患者的肝脏储备功能较差，如何评价其对肝脏储备功能的影响目前相关研究较少，本研究以此为切入点，积极进行探讨。

有关评估肝脏储备功能的方法很多，包括血清生化学试验、综合评分系包括统Child评分和终末期肝病模型，前者分A、B、C三级，B、C代表肝功能的失代偿期；后者当其评分在11分以上时，发生肝衰的概率较大。单纯进行肝脏血清生化试验和综合评分能够反映肝功能的受损情况，但对肝功能的储备功能评价具有很大的局限性。

重症肝炎合并肝硬化患者经过积极治疗后，需要对患者的病情有一个准确的可靠的指标来评估患者的预后。已知ICG排泄试验可以定量评估肝脏储备功能，临床应用广泛。ICG作为一种水溶性染料，无毒，不在肝外代谢和排泄，具体红外感光性能容易监测，肝细胞功能决定其排泄速度，因此被认为是测定肝脏储备功能一个比较理想的方法［7-8］。其数值越高往往提示病情越重。

肝细胞的强大再生能力是人工肝的治疗的基石，肝脏储备功能的改善主要靠自身肝细胞的修复，采用人工肝进行积极治疗，可减缓或阻断肝细胞持续损伤，为肝细胞的再生创造条件［9-10］。

本研究对重症肝炎合并肝硬化患者采用血液透析滤过联合血浆置换治疗实施人工肝支持治疗，治疗前后，观察组患者的肝功能指标明显得到改善，评价肝脏储备功能相关指标ICG 15 min储留率、肝脏有效循环血量、终末期肝病模型评分均优于对照组，差异有统计学意义；提示该治疗方法为肝细胞的自身修复创造了一个有利环境，阻止病情的进一步恶化，有助于使患者渡过危重期，也为实施肝移植提供机会。与相关研究结果一致［11-12］，但其中的具体原因有待进一步研究。

综上所述，在综合治疗的基础上，对重症肝炎合并肝硬化患者实施人工肝置换治疗，为肝细胞的自身修复创造了一个有利环境，采用ICG 15 min储留率、肝脏有效循环血量、终末期肝病模型评分对患者肝脏储备功能进行评估，有助于判断预后，值得临床推广应用。

［1］ PATEL N，BICHOUPAN K，KU L，et al.Hepatic decompensation／serious adverse events in post-liver transplantation recipients on sofosbuvir for recurrent hepatitis C virus［J］.World JGastroenterol，2016，22（9）：2844-2854.

［2］ 徐秋仙，张振纲，吴亮，等.非生物型人工肝对肝衰竭患者疗效和预后的影响［J］.临床内科杂志，2015，32（7）：465-468.

［3］ DOGAN F，CELEBI MS.Quasi-non-linear deformation modeling of a human liver based on artificial and experimental data［J］.The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery，2015，12（3）：410-420.

［4］ 黄建荣.人工肝在慢加急性肝衰竭中的应用现状及展望［J］.中华肝脏病杂志，2016，24（12）：935-939.

［5］ CHAMULEAU RA.（Bio）artificial liver support：ready for the patient［J］.Ned Tijdschr Tandheelkd，2016，123（5）：243-247.

［6］ SALIBA F，SAMUEL D.Artificial liver support：a real step forward［J］.Minerva Med，2015，106（1）：35-43.

［7］ PIND ML，BENDTSEN F，KALLEMOSE T，et al.Indocyanine green retention test（ICG-r15）as a noninvasive predictor of portal hypertension in patients with different severity of cirrhosis［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28（8）：948-954.

［8］ CHANG CC，HUANGHC，LIU KL，et al.Clinical feasibility of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRimaging for assessing liver function：validation with ICG tests and parenchymal cell volume［J］.Clin Imaging，2016，40（4）：797-800.

［9］ 杨建乐，黄建荣.人工肝支持系统在肝衰竭治疗中的应用［J］.临床肝胆病杂志，2015，31（9）：1405-1410.

［10］刘发彬，王超秀，戴福宏，等.人工肝支持系统治疗药物性肝病患者的疗效观察［J］.疑难病杂志，2015，14（4）：353-355.

［11］林志鹏.终末期肝病模型评分系统预测人工肝治疗重型肝炎短期预后的价值［J］.广东医学，2015，36（14）：2205-2208.

［12］曾义岚，陈竹，王丽，等.人工肝联合抗病毒治疗乙型肝炎相关慢加急性肝功能衰竭患者的疗效及影响因素分析［J／CD］.中国肝脏病杂志（电子版），2015，7（4）：26-30.