1.河南省郑州人民医院神经内科二病区，河南 郑州 450002.河南省郑州大学第一附属医院中医科，河南 郑州 450000

带状疱疹是临床常见病、多发病，是水痘带状疱疹病毒在人体内潜伏到再次活跃所致的一种临床综合征[1]。带状疱疹疼痛的治疗方法主要有药物治疗、物理治疗、中医中药及针灸、神经阻滞、介入治疗等，而且多采用两种以上的综合治疗方法，但仍有19.2%的患者会发生带状疱疹后遗神经痛，并且随着年龄增长而上升[2]。 带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)平均发病年龄为 67 岁，50 岁以上的发病率约为 50岁以下患者的 14 倍[3]。中医药治疗带状疱疹具有一定的优势，临床多予清热利湿、清热解毒、活血化瘀、行气止痛等中药治疗，但需注意辨证施治。笔者采用中西医结合治疗带状疱疹患者 60例 , 取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年 1 月至2016 年8月来自郑州人民医院病房带状疱疹患者60例作为研究对象, 随机分为两组。对照组30例， 男15例，女15例; 年龄 40～76 岁， 平均( 56.5+5.5)岁;观察组30例， 男16例， 女14例; 年龄39～75 岁，平均(55.6+5.3)岁;两组发病均 <1 周 , 根据典型的皮损和神经痛症状明确诊断为带状疱疹[4]。排除：有严重心血管、肝、肾、血液系统疾病患者；有神经、精神疾病患者；特殊类型的眼、耳、顿挫型、大疱性、出血性、坏疽性带状疱疹患者；不能配合并坚持治疗者。两组上述一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予更昔洛韦注射液 ( 浙江亚太药业股份有限公司生产 , 国药准字 H20045826,0.25 g/支)，0.25 g/次,2次/d，静脉滴注； 维生素B1片 ( 华中药业股份有限公司生产 , 国药准字 H42010611，10 mg/片)，10 mg/次，3次/d，口服；甲钴胺胶囊( 扬子江药业集团南京海陵药业有限公司 , 国药准字 H20052315，0.5 mg/粒) ，0.5 mg/次，3次/d，口服。以上药物均连用14 d。治疗组在对照组基础上加真武汤合四妙勇安汤、芍药甘草汤，药物组成：茯苓15 g，白术15 g，白芍50 g，生姜12 g，制附子15 g(先煎30 min)，金银花30 g，玄参15 g，当归15 g，甘草10 g。日1剂，水煎服，3次/d，每次服用200 mL，治疗14 d。

1.3 观察指标及疗效评价 止痛时间采用视觉模拟评分 (VAS) 评估止痛效果[5]: 用一条10 cm长的直线，两端标以0和10。0表示无痛，10表示最痛，让患者标出其目前疼痛的位置，从起点至标记处的距离长度即为疼痛强度评分值，用以表示疼痛的程度。记录疼痛缓解时间 ( 从接受治疗到疼痛缓解 50%所需时间 )。2 周后评估患者情况 ，疗效评价标准[6]：①痊愈为皮损基本消退 , 疼痛消失 ；②显效为皮损大部分消退 , 局部疼痛明显减轻 ；③好转为皮损部分消退 , 疼痛减轻 ；④无效为皮损无消退 , 疼痛无变化。总有效率 =( 痊愈例数+ 显效例数)/ 总例数×100%。后遗神经痛：1 个月后随访，患者仍然有电击、针刺样疼痛为后遗神经痛。

2 结果

2.1 两组疼痛缓解时间比较 治疗组短于对照组 (P<0.01)。见表 1。

表1两组疼痛缓解时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为96.7%，高于对照组的76.7%，差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗后后遗神经痛发生情况比较 治疗组后遗神经痛的发生率为10.0%，低于对照组的36.7%(P<0.05)。见表3。

表3 两组后遗神经痛发生率比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

带状疱疹属于中医学“缠腰火丹”、“蛇串疮”等范畴。中医学认为该病多因正气不足，情志内伤，肝经气郁生火以致肝胆火盛；或因脾湿郁久，湿热内蕴，外感毒邪而发病。临床由于过用苦寒解毒药物导致部分患者出现恶心、食欲下降、腹泻等消化道反应，甚至因此终止治疗。笔者认为带状疱疹的发病原因为机体免疫力低下，感染水痘一带状疱疹病毒而形成的，整个发病过程存在正虚和邪实两方面，临床多采用清热利湿、清热解毒从邪实治疗，而忽略了正虚的因素，结果导致正气更虚，同时胃气受到戕伐，以致部分患者出现上述消化道反应，从根本上说这种认识和治疗是不全面的。从中医发病观来看，首先应重视内因，重视自身正气。正如《素问·遗篇刺法论》[7]云“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》[8]云“邪之所凑，其气必虚”，自身正气虚是发病的首要因素，正气亏虚，免疫力低下，才导致病毒感染致病。同时带状疱疹表现出来的主要临床症状是疼痛，而疼痛的病机有“不通则痛” 和“ 不荣则痛”两端，而内经上认为疼痛的主要病机是寒邪凝滞气血，气血不通。正如《素问·痹论》[8]云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”又《素问·调经论》[8]云:“阳虚则外寒。”故寒邪的产生与阳气亏虚有密切的关系，一方面阳虚则生内寒，另一方面阳虚更易外感寒邪，寒凝气血，气血凝滞不通则痛，而带状疱疹患者的疼痛剧烈，病人难以忍受。正是因为如此，现在临床上有医家[9-10]运用艾条回旋灸治疗带状疱疹疼痛取得了良好的疗效。带状疱疹称“缠腰火丹”，其发病部位为腹部、腰部，《素问·脉要精微论》[7]云:“腰为肾之府”，而脾与腹部关系密切，故带状疱疹发病与脾肾的关系不可忽略，故从病机和病位上综合考虑，其发病与脾肾阳虚，水湿内停，寒邪凝滞关系密切。从标的角度考虑，正如《素问·至真要大论》[8]云:“诸痛痒疮，皆属于心”，带状疱疹属于“疮疡”范畴，其发病与心火亢盛，化热生毒有密切关系，又从其发病部位多在腰部、胁肋来看与肝经、胆经关系密切，结合病机综合考虑，带状疱疹发病又与肝胆火旺关系密切。言而总之，带状疱疹的中医病理病机核心因素不外虚、毒两端，虚主要是阳气虚；脾肾阳虚，水湿内停，寒邪凝滞，气血不通；毒主要为热毒，包括肝胆火盛化毒及心火亢盛化毒两方面，其中水湿又与热毒相搏结，形成湿热蕴结，导致病情复杂，病势缠绵难愈。

笔者运用真武汤对本治疗，四妙勇安汤对标治疗，芍药甘草汤对疼痛治疗，而且从药量上看四妙勇安汤用量大，真武汤用量小，其到温阳不助热毒，清热毒而 不伤阳气和胃气，而且重用芍药甘草汤，缓解疼痛，解决该病的核心症状，可谓思路明确，标本兼顾，切中病机病情。方中真武汤温运脾肾，散寒止痛。其中附子味辛、甘、咸,性大热，温肾壮阳，散寒止疼，散阴寒之邪而不散阳气，补命门之火，破阴回阳，并能通行十二经。现代药理学研究[11]发现，附子有抗炎、镇痛、提高免疫力。白术味苦，甘，性温，健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎的功效，可提高免疫力[12]。茯苓味甘、淡，性平,具有利水渗湿，健脾，宁心安神的功效，配伍白术补气健脾，同时排除水湿阴邪。同时现代药理研究[13]证实，茯苓的有效成分茯苓多糖能提高免疫力。生姜味辛性温，具有温散水气，温中散寒止痛，并能和胃止呕，为呕家之圣药，同时能解附子之毒，增加附子之力。现代药理研究[14]发现，生姜具有抗氧化的作用。白芍味酸性平，具有平肝止痛，养血调经，敛阴止汗，为止痛要药，同时与附子刚柔相济,阴阳调和，无化热伤因之弊。有研究表明[15]，芍药苷的镇痛作用可能由于内源性阿片受体介导。真武汤不但可以针对带状疱疹的首发因素正气亏虚治疗，同时还能改善患者运用止疼药物、抗病毒及中医寒凉药物产生的恶心、呕吐等消化道症状反应，可谓一举两得。四妙勇安汤有金银花、玄参、当归、甘草组成，是治疗“疮疡”的经典方药，其中银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为主药，现代药理研究金银花具有抗菌抗病毒作用，有关研究[16]表明，金银花具有细胞外抑制CoxsackieB3病毒及ECH019型病毒的作用，为治疗病毒性心肌病及其他病毒性疾病提供了用药依据，同时金银花对免疫系统[17]有重要的调节作用。当归味辛性温，具有补血活血、调经止痛、润燥滑肠、生肌健骨的功效。有关研究表明，当归可保护神经[18]、调节免疫[19]、镇痛[20]。玄参味甘、苦、咸，性微寒，具有清热凉血，滋阴降火，解毒散结作用。有关研究表明，玄参具有抗炎[21]、镇痛[21]、调节免疫[22]等作用。甘草味甘性平，具有益气补中、清热解毒、祛痰止咳、缓急痛、调和药性。有关研究[23]表明甘草能提高免疫力。四药合用，既能清热解毒，又能养血止痛。有报道[24]运用加味四妙勇安汤治疗带状疱疹取得良好的临床效果。两方中芍药和甘草又名芍药甘草汤，是《伤寒论》中治疗 “脚挛急”经典方子，现应用于多种痉挛性疼痛的治疗。方中芍药甘草相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效。有报道[25]重用芍药甘草汤治疗带状疱疹取得良好的临床效果。

综上所述，三方合用，既能针对带状疱疹产生的内在因素正气不足治疗，又能针对其心火亢盛、肝胆火旺之标治疗，同时又能缓急止痛，可谓寒热并用、补泻兼施、标本兼治。从药物药理作用来看，三方具有提高免疫力、抗炎、抗病毒、镇痛等药理作用，针对带状疱疹的病理机制有很好的治疗作用。研究表明真武汤合四妙勇安汤、芍药甘草汤治疗带状疱疹可以缩短疼痛时间、提高总有效率、减少后遗神经痛发生率，对临床治疗带状疱疹提供独特的临床思路和方法。

[1]马冰洁，马柯．带状疱疹后神经痛的药物治疗[J]．中国新药杂志，2015，24(18)：2091-2094．

[2]林志淼，杨勇，李若瑜，等.带状疱疹及后遗神经痛[J].临床皮肤科杂志，2010，39 (6)：393-394.

[3]Kost RG,Straus SE. Postherpetic neuralgia-pathogenesis, treatment, and prevention[J].N Engl J Med,1996,335(1):32-42.

[4]赵辨 . 中国临床皮肤病学 [M]． 南京 : 江苏科学技术出版社 , 2010：396．

[5]吴少祯 , 吴敏 . 常见疾病的诊断与疗效判定 ( 标准 ) [M]． 北京 : 中国中医药出版社 , 1999:619.

[6]李荣，王子明. 外科疾病诊断与疗效标准[M]．上海: 上海中医药大学出版社 , 2006：101-105．

[7]岳小强点较.皇帝内经素问[M].上海：第二军医大学出版社，2012：272.

[8]张志聪，孙国中，方向红点较.皇帝内经素问集注[M].北京：学苑出版社，2002：302，376，506，146，743.

[9]李瑾. 艾灸治疗带状疱疹24例[J]. 长春中医药大学学报，2011，27(3)：465.

[10]付景兰，董文毅.电针艾灸治疗带状疱疹36例 [J].中国针灸，2002，22(5)：314.

[11]王和权. 防治心血管疾病的中药药理与临床[M]．北京 : 中医古籍出版社, 2006：8-9.

[12]朱南山．张彬，李丽立，等. 白术多糖对仔猪血淋巴细胞转化及信号传导相关分子的影响[J]. 华北农学报，2007，22(2)：18-22.

[13]张秀军，徐俭，林志彬，等. 羧甲基茯苓多糖对小鼠免疫功能的影响[J]. 中国药学杂志，2002，37(12)：913.

[14]王伟，陈文为. 从抗氧化反应探讨“药食同源”的含义[J]. 中西医结合杂志，1991，11(3)：159-161.

[15]Yu HY，Liu MG，Liu DN，etal．Antin-ociceptive efffects of systemic paeoniflorin on bee venom-inducedvarous phenotypes of nociception and hypersensitivity[J]．Pharmacol Biochem Behav，2007，88(2)：131-140．

[16]董杰德. 四种中草药抗柯萨奇及埃坷病毒的实验研究[J]. 山东中医学院报，1993，17(4)：46.

[17]罗中华. 几种中药对烫伤小鼠中性粒细胞的作用[J]. 解放军医学杂志，1994，19(4)：271.

[18]余鸿，刘敦玉，吴雨岭，等. 当归对缺氧鼠胚模型神经干细胞增影响[J]. 中国现代医学杂志，2005，21(15)：3226-3228.

[19]扬铁虹，贾敏，梅其炳. 当归多糖对小鼠免疫功能的调节作用[J]. 中成药， 2005,27(5)：563-565．

[20]杨庆利，朱玉真，朱文华，等. 当归挥发油的药理作用研究[J]. 兰州医学院学报，1986(03)：20．

[21]翁东明，李黄彤，李亚伦，等. 玄参口服液的药效学研究[J]. 兰州医学院学报， 1995，7(4)：14-15．

[22]谢丽华，刘宏字，钱瑞琴，等. 哈帕苷和哈帕酯苷对阴虚小鼠免疫功能及血浆环化核苷酸的影响[J]. 北京大学学报(医学版)，2001，33(3)：283-284．

[23]史坤，张泽生，王玉本，等.甘草多糖的体外免疫调节作用[J].食品科技，2008 (5)：267-269．

[24]史巧英.加味四妙勇安汤治疗带状疱疹1 27例[J].光明中医，2006，21 (9)：84．

[25]翟昌明，王雪茜，程发峰，等.王庆国教授重用芍药甘草治疗带状疱疹后遗神经痛验案一则[J]. 浙江中医药大学学报，2016，40 (3)：206-210．