尤军

（沈阳医学院附属中心医院 手外5科，辽宁 沈阳 110024）

巨肢（指、趾）症是少见的先天性畸形。表现为肢体的所有结构，包括皮肤、皮下组织、肌腱、血管、神经和骨骼等均发生肥大，有些病例肥大的关节有骨赘形成，以致可引起关节发生畸形和活动受限。该先天畸形发生率男性多于女性[1]。

1 一般资料

本组收集我院2011年1月-2016年2月收治的10例巨肢（指、趾）症患者，男9例，年龄7～13岁，女1例，年龄10岁，平均10.8岁。单侧下肢4例，单个手指3例，单个足趾3例。其中先天性肥大进行性加重9例，1例为7岁，外伤后1年发现右示指肥大畸形。仅以一例患者为例作以介绍：患者，男，11岁，因右下肢先天性肥大，运动受限，逐渐加重入院。右大腿长度53 cm，中段周径55 cm，左大腿长度45 cm，中段周径45 cm；双侧小腿长度与周径接近，右足高度10 cm，左足高度4 cm。右下肢较健侧明显肥大、畸形，感觉较健侧略迟钝，膝关节及足踝部各关节主动运动受限，行走时呈蹒跚步态。医生对肥大肢体皮下、肌肉间隙、关节韧带周围广泛增生的脂肪组织充分清理，保护真皮下血管网，适当去除骨质，修整切缘多余皮肤，对修整后下肢予VSD治疗。术后切口愈合较好，功能活动恢复正常。

2 护理体会

2.1 术前护理

术区皮肤准备：医生确定手术方案后每日用40℃～45℃温水浸泡患手患足2次，每次30 min，清除手指及足趾的污垢。对肢体手术部位每日温水擦洗一次，术前一日洗澡。避免皮肤损伤。

心理准备：对于年龄偏大的患儿，常担心术后的畸形改善程度，术后是否会疼痛难忍，下肢巨大的患者外表上畸形特别明显，其他患者和家属出于好奇和关心，无形中给患者及家长造成不必要的心理负担，所以尽量给患者安排在人少的病室，对他们进行心理疏导，对待别人的议论要正确对待。护士及时了解患者心理波动，和家属取得配合，讲解手术方案，使其充分信任医生的技术，消除恐惧心理，心情舒畅地配合手术。

卧床准备：对术后需绝对卧床10 d及下肢手术的患者，要有心理上和身体方面过渡的适应过程。术前训练床上大小便。

2.2 术后护理

⑴病室环境：保持室温20℃～25℃，湿度50%～60%，绝对禁烟。安静，通风，空气清新，限制探视人次。⑵体位管理：患肢抬高30°，禁止向患侧卧位，可以向健侧侧身，以免压迫患肢。4例单侧下肢患者绝对平卧位10 d，局部以60 W侧灯保温10 d，距离30～40㎝。⑶密切观察全身状况：监测生命体征变化，记录尿量，特别是下肢术后患者，因创伤较大，注意观察体温变化，本组1例患儿因手术面积较大，术后3 d内因吸收热，每日测温四次，体温最高达38.2℃，3 d后因着凉体温高达39℃，给予物理降温、酒精和温水擦浴，大量饮水，使体温维持在37.5℃以下。⑷严密观察末梢血循环变化：每小时巡视一次，观察末梢皮温、色泽、弹性、饱满度、毛细血管充盈情况。正常皮温较健侧略高或相同，色泽红润，饱满度及弹性佳。毛细血管充盈现象观察方法：观察者用手指按压随即松开，皮肤在1～2 s由苍白转为红润为正常现象。静脉危象表现为皮温初期正常或略高，后期转变为低于正常，色泽略暗、暗红或暗紫，甚至紫黑，指腹肿胀，张力较大甚至出现水疱，毛细血管充盈初期迅速，后期转为迟缓或消失。动脉危象表现为皮温低、色泽苍白、饱满度及弹性欠佳、毛细血管充盈迟缓或消失。本组10例均未发生血管危象。⑸心理护理：患者都是未成年人，术后均出现不同程度的焦虑、紧张、恐惧、抑郁和悲观心理，担心预后效果，能否复发。这些不良情绪使交感神经兴奋，儿茶酚胺增多引起末梢血管收缩痉挛，不利于创伤组织和吻合血管的修复[2]。所以护士要加强心理疏导，和患者及家属谈心沟通，介绍成功病例，让患者理智地面对现实，消除负面情绪，树立信心，积极配合医疗护理工作，尽快康复。年龄偏小的患儿因术后疼痛和患肢活动受限表现为哭闹、恐惧和躲避换药及输液，不能安静地在病床上休养，需要家长用轮椅推着在走廊不停地走动，护士应嘱咐家长患肢要安置在恰当的体位及注意保暖，避免下垂造成静脉回流受阻导致肿胀。⑹疼痛护理：目前对疼痛的护理观点认为，对性质明显、原因清楚的术后疼痛，无需难以忍受时再给药，应预防及定时给药[3]。予12岁以上患儿口服波舒达片，每日3～4次，1片/次。对疼痛特别敏感的患者予帕瑞昔布钠按公斤体重计算剂量，日二次肌注。对年龄小的术后前3 d给予冬眠合剂，按公斤体重计算剂量，日2次或日4次肌注。⑺伤口及引流管护理：观察敷料包扎是否松紧适宜及有无脱落及渗出，局部渗出及引流液数量、颜色、性状，有无异味。对应用VSD治疗的患者观察VSD膜是否覆盖紧密、膜内敷料颜色、管型状态、负压吸引压力及引流液数量。避免引流管脱落、不畅、扭曲、受压、堵塞。⑻绝对卧床休息造成患者的背部肌肉不能放松，长时间处于紧张状态引起腰背酸痛、制动肢体麻木。嘱家属对其腰背部进行按摩，适当变换体位以缓解疲劳。术后患者不习惯卧床排便，增加了床上排便的心理压力，为减少排便次数不敢多进食，易导致便秘发生。饮食方面指导进食高营养、高蛋白、易消化、富含纤维素的食物、蔬菜水果，促进伤口愈合和体力恢复，也能保证大便的顺畅。⑼功能康复训练：术后10 d做邻近关节的活动，循序渐进，主动被动相结合。14 d拆线后增加末梢部位活动量。

3 讨论

手术是否成功与许多因素有关，术后对生命体征、伤口及引流管的认真观察和护理，正确有效的用药，各项护理操作和措施的规范执行，饮食、体位的健康宣教缺一不可。特别是心理护理，焦虑可存在于治疗的整个过程，主要是担心手术成功与否，是否会有复发。发现患者出现情绪变化，及时进行心理护理，与家属商量对策，解除患者顾虑，积极配合治疗，才能保障患者顺利康复。同时家属的焦虑情绪也会不知不觉中表现出来，面部表情和言谈举止在患者面前都要注意。护士在术前和家属要说明这些微妙的表现会对患者造成不良影响，一定要尽量避免。术前术后都要注意防止因着凉造成发热，因发热后应用物理降温或药物降温都会造成大量出汗，影响伤口愈合。对行VSD治疗的患者，当泡沫敷料远端的管道堵塞时，可采用生理盐水快速冲洗，使引流通畅，避免分泌物干燥结痂及血液凝固附着于管壁导致堵塞，还能及时清除坏死组织、分泌物及细菌，使创面达到零积聚，减少毒素吸收，加速创面愈合[4]。检查时指压敷料，当发现医用泡沫变软、膨胀或浮起，不见管型，或有胀痛现象时，及早检查原因，给予处理[5]。