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俯卧位通气在新生儿呼吸窘迫综合征机械通气中的观察应用

2018-01-29陈锦秀易君丽

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年30期
关键词:动脉血肺泡体位

陈锦秀,易君丽*

(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科,湖北 武汉 430030)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)多发于早产儿,主要由肺表面活性物质缺乏引起,临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭,以肺泡上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。机械通气是NRDS患儿抢救治疗的重要措施,而呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP )是机械通气的常见并发症,传统预防机械通气患儿合并VAP的体位是患儿常规取仰卧位,抬高床头,患儿正常肺组织后背侧的肺泡密度大,心脏及纵膈对后背侧肺泡的重力压迫,使肺前侧的肺泡比后背侧更容易扩张,尤其当机械通气患儿长时间处于仰卧位时,在重力作用下背侧肺不张的组织较多,造成肺内分流;胸前侧肺泡过度通气,通气/血流比例明显异常[1]。俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)可以降低肺的过度通气,提高肺泡的再扩张和肺内压力和血流的平均分布,可有效缓解严重低氧血症,从而防止机械通气导致的肺损伤的发生[2]。本文通过临床观察头低足高PPV和仰卧位通气对NRDS患儿机械通气护理效果的影响,以期为临床进一步探讨NRDS患儿行机械通气时选择有效的护理体位提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2017年6月收治在我院新生儿重症监护病房的NRDS患儿220例。均给与常频呼吸机通气48h以上,呼吸机模式为同步间歇正压通气,所有患儿家属都签署了知情同意书。患儿有骨折或畸形,急性出血,血流动力学不稳定或不能耐受俯卧位排除。按入院时间顺序间隔分为观察组和对照组各110例。两组患儿在性别、日龄、出生体重、机械通气前血气指标、呼吸动力学参数比较差异均无统计学意义(均p>0.05),说明两组资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

两组NRDS患儿在机械通气的同时均予以镇静镇痛、抗感染、营养支持、维持水电解质、酸碱平衡和防止各种并发症等对症支持治疗。患儿均采用经口行气管插管,行常频机械通气,机械通气期间,每2h改变体位一次。观察组给与头低足高PPV与其他体位交替机械通气,即俯卧位-仰卧位-俯卧位-左/右侧卧位-俯卧位-右/左侧卧位,尽可能延长头低足高PPV总的通气时间,行PPV期间,注意保持患儿头偏向一侧,颈部无扭曲,双上肢保持肘部略弯曲自然放置于头部或身体两侧,处功能位置,患儿双肩下、骨盆下垫软枕,避免胸腹部受压而影响呼吸,根据病变位置调整头低足高倾斜的角度,角度10°~20°之间,角度较大时需经常查看患儿体位是否异位,确保PPV整个过程各类管路通畅;注意观察有无皮肤受压、颜面及眼结膜充血水肿、患儿是否舒适等。对照组行常规仰卧位与侧卧位交替机械通气,不给与PPV。

1.2.2 评价方法

①观察指标:两组患儿均每小时记录生命体征,每日监测血常规,定时复查血气分析,机械通气3d后及1周后复查胸片观察肺部情况。②记录两组患儿机械通气前,后1d、3d血气分析指标(动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱度(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)。③比较两组患儿机械通气总时间、PICU住院时间、VAP发生率。

1.2.3 VAP的诊断标准:

有创机械通气48h以上,撤机拔管后48h以内的患儿具备以下2项或2项以上表现考虑,由PICU的临床医生诊断并上报,院感染科专职人员进行审核和确诊。

1.2.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 版本(IBM SPSS Statistics 20.0.0)统计处理数据,计量资料经正态性检验,正态分布计量资料以 ±s形式记录,组间比较采用t检验;计数资料以例数形式记录,组间比较采用x2检验,以p<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

观察组患儿的动脉血气各项值与对照组相比,在机械通气后1d、3d、5d的各项指标均改善明显,两组差异有意义(p<0.05);观察组患儿的胸部X线改善时间、平均机械通气时间与对照组相比,时间缩短明显,VAP发生率显著下降,两组结果有明显差异,P值<0.01。

3 讨 论

机械通气的护理与NRDS患儿机械通气的并发症关系密切,而机械通气的并发症直接影响到NRDS患儿机械通气的治疗效果和预后。国外有学者研究指出,新生儿VAP的发生率可高达28.3%~50%,每增加机械通气1 d,VAP的发生率增加1%~3%[3]。通过本研究发现,对NRDS患儿机械通气期间实施头低足高PPV,患儿口咽和气道内的分泌物引流排出量明显增加,保持了气道通畅,避免了患儿口咽部定植菌的误吸,从而切断了机械通气并发肺部感染的重要途径或来源。同时,通过实施PPV,患儿的动脉血气各项值与对照组相比,观察组在机械通气后1d、3d、5d的各项指标均改善明显,其中患儿的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各项数值与对照组相比,两组差异有意义,P值<0.05,且患儿的胸部X线改善时间、平均机械通气时间与对照组相比,时间缩短明显,VAP发生率显著下降,两组结果有明显差异,P值<0.01。说明NRDS 患儿行头低足高PPV,可以有效提高患儿的通气效果,改善氧合,尤其当患儿合并NRDS时,出现痰液稠厚、不易咳出,容易使滞留于气道中的分泌物因重力作用、机械通气时镇静呛咳减少等因素使引流排出更加困难,导致患儿肺中、下叶更易被分泌物堵塞,发生肺不张甚至VAP。采用头低足高倾斜PPV,使患儿的肺中、下叶处于较高部位,肺门处于较低位,有利于肺中、下叶的分泌物通过重力作用向肺门处引流,从而排出体外,有效的预防了肺不张和VAP的发生。

在实施PPV期间,加强团队协作避免PPV并发症的发生,医护共同评估患儿适应症,翻身时动作轻柔,确保所有管路通畅,更换体位前后做好核查工作,PPV期间加强扣背和肺部理疗,按需行气道吸引,保持呼吸道通畅,及时调整患儿体位,防止胸腹部受压抑制呼吸,同时做好患儿的镇静镇痛治疗,确保患儿在PPV下处于舒适、安静的状态,提高PPV的治疗效果。由于PPV和婴儿猝死综合症的发生有一定的联系,行PPV期间必须确保持续的心肺和血氧功能监测[4],专人守护,密切观察,如患儿出现不耐受应立即停止PPV,给与相应处理。

综上所述,在临床上对NRDS患儿行机械通气期间实施PPV,是安全、经济、有效的通气方法,而且简便易行,值得在新生儿病房广泛开展。

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