王海东

（营口市经济技术开发区中心医院 手足外科，辽宁 营口 115007）

近年来Lisfranc损伤的发病率逐年提高，临床上也已经认识到，这类损伤的漏诊和误诊率高达20%以上[1]，特别是对于诊断困难的跖跗关节轻微损伤或复合体损伤，一旦漏误诊，致残率极高[2]，应引起广大临床医生的高度重视。2013年10月-2016年12月，我科收治Lisfranc损伤12例，均采用螺钉钢板克氏针固定，获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男10例，女2例，年龄30～50岁，平均39.6岁，其中左足7例，右足5例。致伤原因：车祸伤6例，重物砸伤5例，扭伤1例。损伤按Hardcastle分型及Myerson分型：A型损伤2例，B1型损伤3例，B2型损伤3例，C1型损伤2例，C2型损伤2例；其中开放性损伤4例，闭合性损伤8例。术前均行X线、踝部三维CT检查，明确诊断，并临时固定，消肿处理，于伤后1～14 d行手术治疗，平均3.5 d。

1.2 手术治疗

硬膜外阻滞麻醉，上气压止血带，开放性损伤彻底清创，闭合性损伤采用经典Hardcatle切口[3]，即于第1，2跖骨间行主切口，于第4，5跖骨间行辅切口，两切口间距不少于3 cm，必要时加足内侧切口协助。术中注意保护足背动脉、腓深神经、足背内侧皮神经，骨折脱位复位，复位遵守先复位内侧柱和中柱，后外侧柱的顺序；若伴有跖跗关节复合体损伤的患者，手术先复位距舟关节和楔骨间关节，恢复正常的楔骨间解剖关系，用螺钉固定楔骨间关节；伴有骰骨压缩性骨折的患者，先将骰骨复位，撑开植骨固定，恢复外侧柱长度。骨折复位满意后，空心螺钉导针临时固定，第1枚克氏针在内侧由第1跖骨穿向内侧楔骨，穿第2枚克氏针前，用点式复位钳置于第2跖骨的背外侧及内侧楔骨的跖内侧维持复位，由第2跖骨背外侧穿向内侧楔骨跖内侧，第3枚克氏针由第3跖骨背侧穿向外侧楔骨，透视骨折满意后，第1枚克氏针打入空心螺钉，第2枚克氏针由内侧楔骨向第2跖骨背外侧打入空心螺钉，至皮质固定，第2，3跖骨与中间楔骨，外侧楔骨的跖跗关节放入两枚跨关节钢板，固定可靠，拔除3枚克氏针，第4，5跖骨与骰骨复位后分别打入一枚克氏针固定，透视，活动患肢骨折端无异常活动。放松止血带，彻底止血，逐层缝合皮下、皮肤。

术后小腿石膏靴将踝关节和足固定于中立位6～8周。6～8周后拆石膏，拔除外侧的克氏针，摄X线片检查愈合情况，决定是否应用管型石膏或行走石膏继续固定4～6周。骨折4～5个月去除内侧螺钉，骨折愈合后，需用长腿靴及足弓垫保护3个月，6～8个月逐渐恢复至正常活动。

2 结果

11例经6～24个月随访，平均12.5个月，失访1例，随访病例术后均解剖复位，骨折均骨性愈合，无钢板螺钉松动及断裂。足部功能按美国骨科足踝外科协会（AOFAS）的评分标准：优5例，良4例，可2例，优良率81%。所有患者均恢复原来的工作或改为较轻的工作，患者对治疗结果均满意。

3 讨论

3.1 Lisfranc关节的解剖特点

Lisfranc关节由三部分构成：⑴第1楔骨前面与第1跖骨底之间。⑵第2，3楔骨前面与第2，3跖骨底之间。⑶骰骨前面与第4，5跖骨底之间。第一部分有独立的关节囊和关节腔，第二部分和第三部分的关节囊和关节腔相通，并与楔间关节和楔舟关节相通[4]。所谓Lisfranc关节复合体，指包括所有跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组成的复合体。

Lisfranc韧带位于足底，连接于内侧楔骨与第2跖骨基底跖侧之间，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1，2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfranc韧带是唯一连接于第1，2跖骨之间的韧带连接，其完整性相对关节的稳定十分重要。由于 Lisfranc韧带解剖位置的特点，不需进行韧带修补，复位固定内侧楔骨和第2跖骨基底，韧带可自行瘢痕修复[5]。

3.2 Lisfranc损伤的治疗方法

⑴闭合复位石膏外固定术。目前认为闭合复位不行有效的固定是无用的，拆除石膏后会再次脱位，故与切开复位内固定相比疗效差，临床已不采用[2]。⑵闭合复位经皮穿针固定术。经皮穿针固定手术创伤小，但复位往往较为困难。闭合复位方法不能实现解剖复位时需切开复位内固定，与切开复位内固定比较，切开直视下更易解剖复位且固定更可靠[7]。⑶切开复位克氏针内固定术。克氏针固定较易置入和取出，但存在较高的针道感染和复位丢失风险[8]，并且稳固性差，易松动，易退针，术后免负重行走时间较长。⑷Ⅰ期行关节融合术。目前争议较大，优点是避免了创伤性关节炎Ⅱ期手术的可能，缺点是丧失了一个关节，并有骨不连、背屈畸形、继发性第5跖骨过负荷等风险，故关节融合术常常在Ⅰ期手术失败后Ⅱ期进行。

3.3 本术式的优缺点

优点：⑴切开复位可直视下清除骨片、软组织嵌入，尤其是胫前肌腱的嵌入，修复关节囊和韧带。⑵治疗lisfranc损伤的关键是恢复受累关节的解剖对线[9]。切开复位解剖对位容易达到，固定也比较牢固。⑶微型钢板跨关节固定，可在获得稳定固定的同时，避免关节软骨的损伤，且钢板体积小，不会产生足内部压力过高。⑷解剖复位和关节软骨的损伤降低创伤性关节炎的发生。⑸空心螺钉便于操作，术中C型臂指引，通过空心螺钉从内侧楔骨插至第2跖骨基底部进行修复固定Lisfranc韧带[10]。本术式的不足之处：目前病例较少；高能量损伤的患者较少；缺乏对照组分析比较；术后随访时间较短，远期疗效尚需考证。

综上所述，我们认为目前螺钉钢板克氏针手术治疗Lisfranc损伤，更符合生物学固定原则，稳定性好，加压持久，功能恢复满意，值得临床推广应用。

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