李永军，梁炳生，陈魁胜，崔爽爽，古云芝，刘刚，石娜

（1.阳泉市第三人民医院 手外科，山西 阳泉 045000；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001）

在临床工作中，有许多手外伤患者需采用皮瓣来修复创面。游离皮瓣，特别是穿支皮瓣的出现，使临床医生可以切取大小合适、厚薄适宜、质地良好的皮瓣，效果好，但是手术复杂，操作难度大，在基层医院不容易推广[1，2]。手和前臂岛状皮瓣，皮瓣质地好，成活率高，但是对手部特别是前臂的破坏大，影响外观、功能[3]。传统带蒂皮瓣，特别是髂腹股沟区皮瓣，由于其具有供区隐蔽、可切取的皮量大、可直接缝合供区伤口等优点，在临床经常被采用[4]。但传统的髂腹股沟区皮瓣臃肿、手与腹壁连接时间长、体位不舒适，影响其临床应用。真皮下血管网皮瓣的出现，使髂腹股沟区皮瓣重新受到重视[5-7]。本组总结了2002年8月-2016年2月采用髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣修复的手部创面187例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共187例，男112例，女75例；年龄19～65岁，平均35.5岁。全部创面均为外伤所致，其中急诊修复124例，择期修复63例。皮肤缺损区：指腹或指端62例，手指掌侧或背侧41例，手掌31例，手背28例，虎口12例，拇、手指脱套伤13例。皮瓣切取面积为2 cm×3 cm～8 cm×20 cm。随访时间为6个月～10年，平均14.7个月。

1.2 手术方法

⑴受区准备：对急诊患者，行手部皮肤缺损区彻底清创，剪除挫灭失活的组织后，以碘伏盐水及生理盐水反复冲洗伤口。择期病例行瘢痕切除、彻底松解周围组织。若同时伴有深部组织如骨与关节、肌腱、肌肉、神经、血管的损伤或缺损，根据病情行Ⅰ期或Ⅱ期修复。按照受区皮肤缺损形状与面积剪取布样备用。⑵皮瓣切取：根据皮肤缺损区的形状和面积，在同侧或对侧髂腹股沟区设计真皮下血管网皮瓣。皮瓣以腹股沟处股动脉搏动点为旋转点，以髂前上棘与股动脉搏动点的连线为轴心线，在脂肪层掀起皮瓣后，将皮瓣修薄成带真皮下血管网皮瓣。小面积创面采用随意皮瓣修复，皮瓣长宽比例为2～3:1；大面积创面采用含旋髂浅动脉的轴型皮瓣修复。皮瓣的长度为创面长度再加5～7 cm，宽度为创面的宽度再加2 cm。供区伤口直接缝合，皮瓣蒂部卷成管状，修剪皮瓣远侧2/3部分的皮下脂肪组织，直至真皮下保留2～3 mm厚的脂肪层，并保护好皮瓣的真皮下血管网和蒂部轴型血管。皮瓣修剪成合适大小和形状后备用。⑶修复创面：将手旋前位置于下腹壁，用皮瓣覆盖创面，调整好皮瓣张力，全层间断缝合闭合伤口。将患肢与躯干固定妥当，避免皮瓣蒂部折叠、扭曲或撕脱。

1.3 术后处理

术后给予抗生素和甘露醇等药物治疗，妥善固定手与腹壁，观察皮瓣血运，腋窝和手与腹壁之间、皮瓣蒂部与腹壁之间用纱布隔开，及时清理局部的汗渍、血渍，保持局部干燥。根据病情，于2～3周内行断蒂手术，同时修整皮瓣，使皮瓣厚薄、大小、形状合适。腹壁伤口修整后直接缝合。

1.4 功能锻炼

于皮瓣修复术1周后，活动上肢和手指。皮瓣断蒂后，上举、外展活动肩关节，屈伸肘关节、腕关节和手指关节。

2 结果

术后187块皮瓣中，11块(11/187，占5.9%)发生感染；8块(8/187，占4.3%)发生部分坏死；13块(13/187，占7.0%)因皮瓣臃肿需再次手术修整；1块（1/187,占0.05%）术后撕脱，重新给予缝合后成活。患者对修复后的手部外形满意，暂时性的关节僵硬经一段时间的功能练习后，均恢复正常。

3 讨论

髂腹股沟区皮瓣最早在1973年由Daniel和杨东岳、顾玉东相继完成游离移植。由于该皮瓣存在营养血管变异大、口径小、血管蒂短、脂肪多等缺点，逐渐弃用。但作为轴型交叉皮瓣在修复手及前臂大面积皮肤缺损时仍被应用。但由于其皮瓣臃肿、手与腹壁连接时间长，应用时受到限制[8,9]。随着真皮下血管网皮瓣概念的提出，人们认识到可以把传统的髂腹股沟皮瓣修薄成真皮下血管网皮瓣，不仅使外观质地更满意，而且断蒂时间明显缩短，减轻了患者的痛苦，减少了关节僵硬风险。由此髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣逐渐被大家重视[5-7]。

真皮下血管网皮瓣的成活机理是在远离蒂的皮瓣部分将大部分脂肪组织剪除，使皮瓣的真皮下血管网与手部创面紧密相贴，能够快速重建血运，所以可以早期断蒂[6，7]。传统的髂腹股沟皮瓣断蒂时间为4～6周，较长时间的手腹固定限制了其临床应用。采用髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣修复手部创面，可以在术后2～3周内断蒂，术后一周即可下地活动。这个卧床时间与岛状皮瓣接近，甚至短于游离皮瓣卧床时间。且手术难度和手术风险明显低于后者。

传统的髂腹股沟皮瓣往往比较臃肿，需要至少两次以上手术，才能把皮瓣修整满意。手术次数多，医疗费用自然高。采用髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣修复手部创面，皮瓣厚薄适宜，在第一次手术即可把皮瓣的大部分修薄，在断蒂手术的同时修整距离蒂部较近的皮瓣部分，一般不需要再次手术整形。这不仅减少了手术次数，也节省了医疗费用，减轻了患者的痛苦[7,10]。

另外，从对供区的破坏来看，游离皮瓣、岛状皮瓣等术式对手、前臂、足部等供区的破坏不仅影响美观，甚至影响功能。但是髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣切取后，供区一般都能直接闭合，仅留线状瘢痕，如果采用美容缝合法，精密缝合，腹壁瘢痕基本不影响功能和外观。对于肥胖的患者，采用此手术，不仅能修复手部外形与功能，还能将腹壁脂肪去掉，达到美容的效果，应该是一举两得的好事[3]。

采用髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣修复手部创面也有一些缺点。采用该皮瓣修复手部创面，由于缺乏知名血管，术后皮瓣皮肤温度低，特别是寒冷的冬天，患者有畏寒等缺点。另外，皮瓣不带感觉神经，修复手指指腹后，感觉不灵敏，迟钝，甚至早期缺乏保护性感觉，出现皮肤破溃、烫伤等。用该皮瓣修复手背、尤其是指背侧皮肤后，仍显得臃肿，可能需要修薄整形或反取皮植皮，修复指端缺损时，有造成残甲畸形的可能[10]。在采用髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣修复手部创面时，手与腹壁相连固定，稍有不慎可能导致皮瓣蒂部折叠、扭转、撕拉甚至撕脱。术后需要经常观察皮瓣血运，调整手和上肢的位置，但是与游离皮瓣的术后护理相比，本术式护理难度较小，如发现皮瓣血运障碍，需要及时调整手的位置和姿势，或拆除部分缝合线，减轻局部张力，大部分皮瓣血运障碍可以纠正。患者体位仍不舒服，需给患者解释清楚，减轻恐惧和紧张心情，才能提高疗效。

总之，采用髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣修复手部创面，手术操作简单，风险较小，适应证广，外观功能均较好，患者满意度高，同时也可减少医疗费用，节省宝贵的医疗资源，具有很好的现实意义，适宜在基层医院推广应用。

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