彭莉娜，蔡文松，徐 波

(广州市第一人民医院/华南理工大学附属第二医院甲状腺外科，广东 广州 510180，wuhanpln@sina.com)

医学从来都不是一个割裂的学科，医学要进一步发展就应该要在回顾总结医学发展历史的同时更多地从整体出发。因此，整体整合医学(Holistic Integrative Medicine，HIM，简称“整合医学”)的概念和实践应运而生[1]。整合医学强调要将医学各个领域最先进的理论知识和临床各个专科最有效的实践经验进行整合，医生有责任为每一位患者做出准确的诊断和给出最佳治疗方案。

甲状腺外科新技术的不断开发和应用，促进了甲状腺外科的快速发展[2]，同时也给我们带来了新的问题和挑战。

如何在整合医学的基础上，以医学人文理念为指导，顺应时代的变革与发展，形成人文社会科学与医学自然科学良性互动，为医学的发展提供相应的社会科学理论和实践指导成为甲状腺外科学发展的新要求。整合医学不是一种实体医学体系，而是一种认识论，一种方法学，其实施的结果是创造一种新的医学知识体系[3]。整合医学的内涵包括整体观、整合观和医学观，三者同时存在、有机联系，它致力于将数据和证据还原成事实，把认识和共识转化为经验，把技术和艺术聚合成医术。整合医学通过在事实、经验和医术层面反复实践，从而形成新的医学体系。其实质是以人为本，把人看作是一个整体，围绕人展开的医疗保健卫生服务，这不仅是整合医学的归宿，更是生物-心理-社会医学模式的价值追求。

1 整体观——疾病不是简单的相加

现代医学专业过细的分科削弱了多系统疾病之间的交叉联系，造成专业知识和思维方式的局限性。但是人的各个组织器官的功能是相互影响、相互调控的，如果不能从整体上认识疾病的本质，就有可能导致漏诊、误诊，甚至误治。

例如：一名因甲状腺肿大来我科就诊的中年男性患者，其哥哥和妹妹都有耳聋的情况，也就是有家族性耳聋的情况。我们进一步了解了患者的病史，发现患者的哥哥其实也有甲状腺肿大情况。于是我们对这名患者和他的家属同时进行了基因检测，最后确诊他们患的其实是一种罕见的名为“耳聋-甲状腺肿综合征”的甲状腺疾病。如果接诊时只是注意到患者甲状腺肿大的情况，仅仅关注甲状腺一个独立的器官，忽略了患者耳聋的家族病史，可能就把这名病患当作普通的甲状腺肿患者或者普通的耳聋患者，造成诊断不当，治疗决策也会不同。与此类似，甲状腺癌中的特殊类型——甲状腺髓样癌，分为遗传性和散发性两种，与遗传性髓样癌相比，散发性髓样癌更具有侵袭性，经常转移到颈部淋巴结。可有些看似散发性的髓样癌其实可能为家族性，需要进行基因筛查，医生对于这两种不同类型的髓样癌的治疗决策会不同。

由此可见，医师在甲状腺外科诊疗中要有整体观念，不能一味关注甲状腺一个器官或一个系统。面对一个甲状腺疾病患者，我们要处理的不仅仅是甲状腺本身，应该注意到环境、遗传和免疫因素都与很多甲状腺疾病的发生、发展有关。

2 整合观——治疗不是随意的组合

甲状腺和甲状旁腺作为人体内分泌器官，由其所引起的临床问题复杂多样，涉及的学科范围也相当广泛，包括影像科、病理科、内分泌科、核医学科、肾内科等。无论医生还是患者如果对甲状腺疾病认识不足，对其诊治存在误区，都有可能造成治疗不当或过度。

单纯科学思维指导下的医学发展在客观上产生了不少弊端[4]。学科专业分工过于精细化难以保证有效实现整体目标，医学发展的科学化产生的负面影响需要以整合的观念去解决。甲状腺外科医生不能只治疗局部病变，需要学会从患者复杂的症状中抓住主要症状和核心问题，进行全面的诊断和鉴别诊断，辨证施治，才能为患者采取最有效的措施。

临床上遇到过的一个较为棘手的病例：一位17岁男性患者，因发现左颈部淋巴结肿大一周入院，彩超、CT及甲状腺细针穿刺结果均提示患者甲状腺左叶乳头状癌并颈部淋巴结转移。同时患者有全血细胞减少，经进一步检查发现患者患有重型再生障碍性贫血，需要进行造血干细胞移植。两种疾病的治疗互相干扰和限制，再生障碍性贫血为甲状腺癌的手术禁忌证，而甲状腺癌又是干细胞移植的禁忌证。患者的治疗看似是一个无解的困局。然而，当我们秉承整合医学理念，站在整体的高度重新审视患者病情的时候，发现了突破口。先采取温和的治疗方式稳定和改善“再障”的情况，接下来进行外科手术治疗甲状腺癌，最后再进行造血干细胞移植治疗“再障”。按照整合医学的理念，最终我们成功为患者实施上述治疗方案。随访至今未发现肿瘤复发，且患者造血功能也已得到恢复。

虽然分化型甲状腺癌在临床上大都认为其进展较慢，病程较长，预后相对较好，但是在合并有其他疾病如良性终末期肝病、慢性肾衰、血液系统疾病等情况时，多种疾病处理相互限制，往往会给我们的治疗决策带来困惑。治疗不是随意的组合，甲状腺外科医师要学会从患者纷繁复杂的症状中，运用整合医学全方位、多层次、多学科的整合理念，抓住核心问题进行全面的诊断和治疗。

3 医学观——甲状腺外科中整合医学人文新形势

现代化技术介入医疗领域后，疾病变成一堆数据、影像，医院成为一系列流水检查的技术工厂，造成医学人文普遍缺失以及医学愈来愈多地体现为去人性化倾向。人是复杂的生物体系，需要协调不同的功能成分之间的时间依赖性相互作用，以获得最佳的生存优势[5]。

整合医学既专注于基础又将整体作为理念，它不仅延续了医学的专业和精湛，更是“全局在握、整体在心”。而医学人文以其人性的光辉为整合医学的发展助力，其研究是整合医学的重要组成部分[4]。医学是一套关于生命健康的认识论和方法论，健康和疾病的医学人文研究综合了医学的科学性与人文的精神价值，与生物科学、哲学、心理学、伦理学、法律、公共卫生等学科直接关联。在甲状腺外科领域，这种“整合”必须立足于实践层面，回归到医学的根本目的和服务对象，直面现实生活中的生命个体，满足人们对于生存和健康的更高要求。

近年来，甲状腺外科领域的新变化给未来的学科发展展示了广阔前景:①科技的进步促进了甲状腺外科的学科发展：神经监测技术使甲状腺手术中喉返神经的保护更安全；纳米碳甲状旁腺负显影技术能更准确地识别和保护甲状旁腺；内镜和机器人甲状腺手术更好地满足了患者美容的需求；能量外科器械的更新使甲状腺外科手术更加高效等；②多学科合作更好地改善了患者生存期与生活质量：TSH抑制治疗、放射性碘治疗、分子靶向治疗、放射治疗等为甲状腺疾病的治疗提供了多样化的治疗手段；③个人数据云的测量可以提高我们对健康和疾病的认识，包括疾病状态的早期转变[6]。未来甲状腺癌相关基因组学、分子遗传学的发现可能使甲状腺癌中的惰性癌、低危癌患者避免手术；④大数据时代的到来和人工智能的发展对于甲状腺癌的相关数据可以进行更彻底、全面地分析，将能够更加准确地预测甲状腺癌复发转移的高危因素；⑤新媒体的发展如医学前沿、手术视频的知识传播促进了医生的学习热情，科普公众号为医生与患者之间的交流提供了更好的平台；⑥医生集团的兴起，医师多点执业的放开给了医生们实现自我价值的全新路径。

现代医学除了医疗技术的发展，也更加注重环境、社会、心理等因素对健康的综合影响，关注医学与哲学社会科学的交叉融合。这为甲状腺外科的学科发展带来了新的挑战：①如何更加规范地选择治疗手段和措施，例如合理规范的使用术中神经监测技术；腔镜手术如何坚持“治疗第一，美容第二”的原则，在既保证治疗效果的同时又能满足患者对于美容的需求等；②学科间团队合作能力仍有欠缺，临床思维层次不足，多学科合作如何更加方便合理并达到最佳治疗效果；③个人数据云、基因工程、人工智能的发展所带来伦理、道德与现实法律滞后的矛盾尚需探讨和解决；④随着新媒体的发展，如何规范新媒体的广告行为为年轻医生提供更好的学习平台，为患者提供更好的预防和保健措施仍需要探索；⑤当下医患关系尚不够和谐以及不规范医学知识普及的局面使得医生的权威受到质疑；⑥医疗市场化使医疗行业越来越受到利润动机影响而不是服务导向[7]；⑦如何使之更加符合“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医学精神。

整合医学正从理念向实践不断深入开展并用整体观、整合观和正确的医学观推动医疗事业的发展。整合医学的医学观回归到了医学应有的科学性和人文性上，这种回归重要地不是停留于知识层面，而是要内化到人们的理念之中，需要从医学科研、医学教育、技术创新、临床服务、政策制定等方面全方位推进并用于指导具体的医疗实践，这种医学观为甲状腺外科的发展指明了方向。首先，影响医患关系的主要因素是医学人文精神的缺失[8]。钟南山院士就指出：“人生病，一半问题都出在心理上。要治好病，医生的技能和水平是重要的，但还应调动两个能动性——医生的能动性和病人的能动性。病人的主观能动性来自两方面，一个是其对生命的期待，渴望治好病，这是一个最基本的能动性；还有一个很重要的方面是来自医生对他的态度和预测，但是现实中这个能动性常常被低估。”[9]医疗的本质是“照护”(care)，而不是“治疗”(cure)，需要坚持以人为本、公平公正的价值理念，将社会效益放到首位。第一，在临床医疗中坚持病与人的统一，在推进技术与技术优势的同时积极推进医德医风建设，加强医院内部人文管理，强化医患间的沟通和交流。第二，在医疗技术创新中避免盲目追求高精尖的极端功利主义行为的同时更新医学理念、勇于探索。患者对诊疗的需求，迫使我们不断引进新理论，开发新技术。除此还要敢于持续地尝试和提高，例如对于一些晚期疑难危重甲状腺癌患者，需要不断尝试，制定更加个性化的诊断和治疗方案。第三，对疾病存敬畏之心。在临床工作中，甲状腺外科医生应充当引导者的角色，让患者充分了解治疗的利弊之后作出最合理的选择。第四，在医学科研中坚持正确的价值导向，树立纯正的科研动机，恪守科研伦理规范。第五，在医学教育的教学中坚持医学科学与人文医学一视同仁，避免重医学科学而轻人文医学的现象，重塑医务人员的人文素质也是医生自我整合的重要组成部分。一个在专业和个人环境中都懂得关心的医生比那些只关心工作或家庭的人更人道和健康[10]。

4 总结

医学经历了经验医学时代、科学医学( 或称生物医学)时代，现在到了整合医学时代。医学人文的研究，正在整合医学的理念下探索和创新[4]。医学科学与人文医学同属于医学之整体，是人们从不同的视角对生命与健康加以研究形成的不同的知识体系[11]。医学整合的目的在于通过整合使医学回归其原有的人文属性，顺应生物-心理-社会医学模式之要求，体现医学之本真、医术之温情，更好地为患者的身心健康服务，促进患者生命质量的提高，尊重患者人格与尊严[12]。有时候是医生的一个眼神、一个微笑；有时候是医生一句安慰的话语；有时候是医生一种科学严谨的工作态度……作为医者，我们当尽最大的努力给患者带来安全感、信任感和满足感，最终收获幸福感。

诚然，医学整合在全方面、多维度、多视角的推行与实施中，势必会受到不同的阻力，不会一帆风顺[12]。尽管当前的医疗卫生保健体系仍有待进一步完善，医学与人文的整合仍有待于继续推进，但相信整合医学理论构架的不断完善和在实践中的落实将更合理地推动甲状腺外科的平衡发展，促进甲状腺疾病的诊疗规范，使我们做到“常常是治愈”。社会进步使人们对于现代医疗的需求早已不仅局限于对病情的治愈，还要求在提高治疗效果，改善生活质量的同时具备健康的心理状态，需要医者给予患者更多的人文关怀，使患者从“留住生命”到“活出精彩”。

如今一名合格的甲状腺外科医生应该在整合医学思想的指导下，在整合医学人文的新形势下继续学习前人的经验，更合理和安全的应用新型甲状腺诊断和治疗技术，勇于探索、大胆实践，明确自身的优势和劣势，成为高层次的健康服务者或管理者。我们也只有顺应历史发展潮流乘势而上，努力实现转型，才能在变中求生、变中求胜，为人民群众的健康福祉贡献更大的力量。