张金钟

(天津中医药大学，天津 300183，jzh097@126.com)

《中国医学伦理学》杂志创刊30周年了，非常值得庆贺！对《中国医学伦理学》杂志的庆贺，包括回顾他取得的显著成绩、总结他成功的办刊经验、思考他的未来发展，也包括思考中国医学伦理学事业的发展。因为，《中国医学伦理学》杂志是属于中国医学伦理学事业的。只有站在中国医学伦理学事业的高度，才能正确认识和评价《中国医学伦理学》杂志。《中国医学伦理学》杂志的创刊和发展，始终与中国的医学伦理学理论研究和实践探索紧密相联。回眸他走过的30年，不仅记录了中国医学伦理学发展的历史，还自觉承担了为中国医学伦理学发展导向的职责，发挥了促进中国医学伦理学事业发展的作用，可谓成就辉煌。已经进入而立之年的《中国医学伦理学》，责任更加重大，前程更加辉煌。在2018年的中国整合医学大会整合医学人文高峰论坛暨《中国医学伦理学》杂志创刊30周年学术会议上，笔者提出“为建设强大的中国医学伦理学鼓与呼”，意在坚信，《中国医学伦理学》杂志将在建设强大的中国医学伦理学的伟大实践中作出重要的贡献。

何谓强大的中国医学伦理学？为什么要建设强大的中国医学伦理学？怎样建设强大的中国医学伦理学？笔者以一管之见，求教于全国的医学伦理学专家、学者，求教于《中国医学伦理学》杂志的同仁，意在和大家一起勤实工作，推进中国医学伦理学事业更好、更快发展。

1 何谓强大的中国医学伦理学

强大的中国医学伦理学是就中国医学伦理学的理论价值和实践价值而言的。从理论上看，我们自己的医学伦理学理论体系还不明确，还有明显的西方医学伦理学体系的痕迹，还远不够强大;从实践上看，尽管医学院校医学伦理学教学已经实现了全覆盖，理论联系实际是医学伦理学教学中必须贯彻的基本原则，但实际效果仍不尽如人意；在医疗卫生服务中，恪守职业道德是党和政府对医务人员的基本要求，是医务人员的入门条件，优秀医务工作者的道德境界为人们称颂，但在提高医务人员整体道德素质上，仍有许多工作要做，人民群众对个别医务人员职业道德的评价仍不够满意，甚至对极个别的很不满意。从医学职业道德教育的实际效果看，我们的医学伦理学也不够强大。

建设强大的中国医学伦理学，就是提升中国医学伦理学的理论价值和实践价值。具体来说，要处理好两方面关系。第一，建立中国的医学伦理学理论体系与借鉴西方的医学伦理学、生命伦理学研究成果的关系。20世纪80年代以来，在国际化的背景下，东西方文化交汇，西方医学伦理学研究的成果进入了中国，拓宽了我们的视野，对发展中国的医学伦理学发挥了很好的作用。这是因为，不同国家医学伦理学面对的问题具有共同性，我们需要引进、借鉴西方医学伦理学中先进的东西。但是，中国的医学伦理学毕竟是以中国的卫生健康实践为对象的，借鉴人家东西的目的是为了发展自己。引进、解决的目的是为了发展我们的医学伦理学，在本质上是为了发展我们的医疗卫生事业，提高中国的医疗卫生服务水平，不能停留在介绍、“搬用”的水平上。第二，医学伦理学理论与医学道德实践的关系。先进的理论具有指导、引领实践的作用，但其指导、引领实践的作用，并不是自然而然的事情。先进的理论只有掌握实践，或曰被实践所掌握，才能发挥指导引领实践的作用。医学伦理学学者绝不能将医学伦理学理论束之高阁，先进的医学伦理学理论也不能是伦理学家的自说自话。中国医学伦理学学者的使命在于，将先进的医学伦理学理论转变为医务人员的自觉行动、转变为医学生的价值观、促进卫生健康事业发展。

这两个关系，归结起来，就是中国医学伦理学理论与中国医学实践的关系。前者是说中国医学伦理学理论必须真实反映中国的医学实践；后者是说中国医学伦理学理论必须指导、引领中国的医学实践，转化为医务人员的自觉行动。能够真实充分反映中国医学实践的历史和发展趋势、充分发挥指导引领中国医学实践的作用，是强大的中国医学伦理学的基本内涵。真实反映中国的医学实践，揭示中国医学发展的道德本质和医学发展趋势的道德内涵，绝非易事；而用正确的医学道德理念指导、引领现实的医学活动，更有难度。从这个意义上说，我们的医学伦理学还不够强大，甚至远不够强大，还要做许多扎实、细致的工作，还要做艰辛的努力。

2 为什么要建设强大的中国医学伦理学

首先，健康中国建设需要强大的医学伦理学。强大的中国医学伦理学是中国卫生健康服务的重要组成部分，包括学科建设、理论研究。但从根本的意义上说，学科建设、理论研究并不是强大的中国医学伦理学的目的。强大的医学伦理学的终极目标是为中国卫生健康事业发展服务。当下，就是为健康中国建设服务。实施健康中国战略，包括完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。健康中国建设具有鲜明的价值取向、丰富的道德内涵，是伟大的道德实践，是包括广大医务工作者在内的诸多领域人员的神圣使命。医学伦理学工作者，要积极投身于健康中国建设，围绕健康中国建设开展深入、细致的理论研究，在为健康中国建设服务的过程中展现医学伦理学的勃勃生机和不可替代的价值。

医学伦理学学者投身健康中国建设实践，既要有大视野、大格局，又要在细微处做工作；既要做理论研究，又要潜心实践。过去的5年里，我国在脱贫攻坚上取得了决定性进展，贫困人口减少了6800多万，近6000万低保人员和特困群众通过社会救助制度基本生活得到保障，我国的人均期望寿命已经达到76.7岁。习近平总书记在2018年全国人大内蒙古自治区代表团会议上，对内蒙古推进经济高质量发展、打好脱贫攻坚战提出的7点意见中，就包括“完善大病兜底保障机制，解决好因病致贫问题”。医疗卫生工作尽快实现从以医疗服务为中心向以卫生健康服务为中心的转变，健康中国战略在两个一百年建设中的具体目标的实现，以全方位全生命周期健康服务为目标的国民健康政策体系的确立，都彰显着以人为本的理念。进入深水区的医药卫生体制改革、众多领域人们的自觉投身健康中国建设，需要强有力的道德建设来保障。医学伦理学学者应从医学伦理学的视角开展深入的研究，提出有分量的学术研究成果。

健康中国建设是中国卫生健康事业的伟大实践。人民群众对美好生活的向往与不平衡不充分的发展之间的矛盾，在卫生健康服务上有诸多表现。比如，大城市与农村特别是西部地区农村医疗服务水平的不平衡，三级医疗机构在危重、疑难、复杂疾病救治水平上的不平衡，基层医疗机构在常见病、多发病诊治水平上的不平衡，疾病的诊断治疗与健康促进、疾病预防、疾病康复发展上的不平衡等。这些问题的解决，有资金投入、基本建设、设备购置、卫生机构管理上的问题，更有人才培养的问题，其中道德建设的任务，非常繁重。

其次，中国医学人才培养需要强大的医学伦理学。医学职业道德教育在医学人才培养中的举足轻重作用毋庸置疑。但是，医学职业道德教育仅以医学院校的医学伦理学课程、执业医师资格考试的知识点、医师入职培训和继续教育中的讲座等方式存在。在医学人才培养上，过分重医学知识、技术，医学职业道德教育走过场的问题仍然不同程度地存在着。这与根深蒂固的仅仅将医学理解为自然科学、技术科学的片面性认识直接相关。在医学人才培养中，与知识、技能的传授相比，医学职业道德教育的实际效果并不显著。解决这个问题，当然不是简单地增加医学伦理学课程、增加执业医师资格考试的知识点、增加医师入职培训和继续教育中的讲座，而是在提高实际效果上下力气。而提高实际效果的重点、难点和关键，是形成浓郁的医学职业教育氛围，将医学职业道德教育融入医学知识、技能传授之中，政府与医学院校、医疗机构齐抓共管，医学伦理学教师和医学基础教师、临床医学教师形成合力，横到边、纵到底，贯穿医学人才培养的始终，实现令人向往的强大的医学职业道德教育态势。强大的医学职业道德教育格局的形成，是党和政府、社会各界特别是医学教育界、医务界共同努力的结果，医学伦理学学者当然责无旁贷。

再次，中国医学伦理学学科发展需要强大的医学伦理学。将医学伦理学学科做强做大，是强大的中国医学伦理学的标志。学科建设的实质，是“为”和“位”的问题。有为才能有位。只有在中国卫生健康事业发展中有作为、有大作为，中国医学伦理学学科才能发展、才会有大发展。当前，仍要努力克服医学伦理学研究凌驾于医疗卫生服务之上、游离于医疗卫生服务之外的“学科化”倾向。医学伦理学研究必须解决“落地”“进入”的问题。医学伦理学研究要脚踏中国卫生健康实践大地，坚决克服束之高阁、凌驾于医疗卫生服务之上的倾向。医学伦理学研究要融入中国卫生健康实践，坚决克服游离于医疗卫生服务之外的倾向。医学伦理学领域的专家学者要深入中国卫生健康实践。不但要与实践“零距离”，而且要融入中国卫生健康实践、深入中国卫生健康实践之中。有临床医学、护理学背景的学者不能脱离临床，有条件的人文学科学者应当学习医学知识、技能。只有这样，我们才能亲身感悟、认识、揭示卫生健康服务的道德本质和优秀医务工作者的道德境界，提出促进中国卫生健康事业发展的意见、建议，出高水平的研究成果，成为强大的中国卫生健康实践的重要组成部分，锲而不舍，久久为攻，不断展现医学伦理学学者、医学伦理学团队的素质和能力，把我们的学科做强做大。

3 建设强大中国医学伦理学的“三个用力”

建设强大的中国医学伦理学，要做的工作很多。在这里，笔者冒昧地提出当前需要做好的三方面工作。

3.1 在揭示医学发展趋势的道德内涵上用力

医学的历史和现实已经证明，医学发展的理念、知识、技术进步与道德进步是内在统一的。但是，人们总是自觉不自觉地将医学发展归结为理念、知识、技术进步，重视对医学理念、知识、技术的评价，忽略医学理念、知识、技术进步所蕴涵的深刻的道德本质，忽视对理念、知识、技术的道德评价。由于疾病的预防诊断治疗康复的理念方法技术不仅关乎人的健康和生命，还与理念方法技术的发现者、发现机构的荣誉、利益相关，还与理念方法技术应用的经济效益相关，对医学理念、知识、技术的道德评价尤其重要。

医学伦理学研究的一个重要任务，就是跟上医学的发展，从伦理学的视角对医学的新理念、新方法、新技术做出正确的价值判断。当今的人类卫生健康事业正处于一个重大转折时期，关注人的健康和疾病的生理、心理、社会基础，构建生物心理社会统一的卫生健康模式和疾病预防诊断治疗康复体系，正在成为当代卫生健康事业的历史使命和发展趋向。生物-心理-社会医学模式所强调的在疾病预防、诊断、治疗、康复上注重人的整体统一性，不仅是医学在思维方式上的质的跃升，即全面的思维方式取代了片面的思维方式，而且是伟大的道德进步[1]。但是，近代以来根深蒂固的生物医学模式的巨大惯性和惰性仍左右着许多人的医学行为，表现为固执、任性地仅从生物医学的思路说明疾病发生发展的物质基础和机理[2]。因此，以“构建更全面、更系统、更合理、更符合生命规律、更适合人体健康和疾病诊断及治疗和预防的新的医学知识体系”为目标的整合医学[3]，不仅“将在解决医学专科过度细划、医学专业过度细化、医学知识碎片化所致问题中起决定作用”，而且彰显着当代医学以人为本理念和道德进步。整合医学是当代医学发展的大势所趋，以樊代明院士为代表的众多中国医务工作者走在了前面，包括医学伦理学学者在内的人文学者已经加入了整合医学研究。当前，在整合医学体系的构建，特别是在整合医学实践上，还有大量的工作要做，医学伦理学学者要自觉地跟上整合医学发展的步伐，要深入整合医学的理论研究和实践探索，用医学伦理学的方式，和广大医务工作者一起，为中国乃至人类卫生健康事业作出贡献。

其实，对医学的新理念、新方法、新技术的价值判断不仅医学伦理学学者在做。2018年7月12日，英国谢菲尔德大学物理学教授Richard Jones与科研政策学教授James Wilson为全球创新基金会(NESTA)提交了长达77页题为《生物医学泡沫》的报告。该报告指出，生命科学领域已进入危险的境地。针对英国2017年11月出台的“国家工业战略”决定未来10年将科学研究投入从目前占GDP比由17%提高到24%，其中生命科学研究占比突出。他们认为，生命科学研究的重点须彻底转变，减少基础研究的泡沫，加强对社会、行为和环境健康决定因素的探索。2017年，全球大型生命科学公司的投资回报已从2010年的10.1%降到3.2%。其中一个原因是老龄化人群疾病和多病共存的复杂性，研究已经到达了一个瓶颈期。我们主要的健康问题，如心脏病、精神健康、骨关节病、伤害和自杀，不可能单纯通过生物医学的治疗而进一步改善[4]。医学伦理学学者对这种政策学的研究，一要敏感，二要分析借鉴其研究成果，要揭示健康研究投入变化背后的深刻道德意蕴。

3.2 在发掘、总结中国的医学道德传统上用力

3.2.1 发掘祖国传统医学的道德底蕴。

中国的医学伦理学研究要发掘、整理中国的医学道德历史。长期以来，在发掘、整理医学道德历史上，我们采用的主要方法是将医学职业道德从医学的历史中抽取出来，已经取得了许多成果。其实，这只是发掘、整理医学道德历史的一种方法，即发掘、整理医学道德历史分析方法。发掘、整理医学道德历史，还有一种方法，即还原的综合研究方法。医学职业道德与医术从来是不可分割的。医学职业道德就存在于医学活动之中。医学伦理学学者对医学道德的发掘、整理，必须走入医学的历史和现实。

回溯医学的历史，中国与西方国家相比，有许多共同之处，都有医德与医术统一的传统，但也存在差异。比如，与西医学近现代以来片面强调医学的科学技术属性、忽视甚至忽略医学的人文属性不同，中国传统医学自古以来一以贯之地强调“医乃仁术”“大医精诚”，强调“仁”与“术”“精”与“诚”的内在统一。在中医文献中，历代中医大家专门论述医德的文献令我们肃然起敬，但也有许多医德论述散在于理法方药的论述里、散在于医案的记述之中。关于中医大家集中论述医德的文献整理，已经有许多成果，对散在于各代医家理法方药论述、医案中的职业道德思想、言论的发掘、整理还要做深入细致的工作。

3.2.2 总结当代医务工作者的职业道德。

习近平总书记就首个“中国医师节”指出，长期以来，我国广大医务人员响应党的号召，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的精神，全心全意为人民健康服务，在疾病预防治疗、医学人才培养、医学科技发展等方面发挥了重要作用并取得了丰硕成果，涌现出一大批医学大家和人民好医生。特别是在面对重大传染病威胁、抗击重大自然灾害时，广大医务人员临危不惧、义无反顾、勇往直前、舍己救人，赢得了全社会高度赞誉。医学伦理学学者应加入、深入卫生健康服务，在亲身感悟、体会医务工作者敬业精神中，总结医学大家和人民好医生的崇高道德境界，用叙事的手法，记录当代医学道德。对年事已高的著名医学家的职业道德要做抢救式总结。具有培养哲学、社会科学类专业研究生资质医学院校的指导教师，应引导学生深入医疗卫生实践，走近医学大家，以总结优秀医务工作者的职业道德为题，开展研究，写作硕士学位毕业论文、博士学位毕业论文。

3.3 在研究和遵循良好医德养成规律上用力

中国的医务人员是一个有1100多万人的群体，中国医学教育在校生的规模是世界上最大的。研究和遵循良好医德养成规律是必须高度重视和认真扎实做好的工作。一些年来，我们的医德教育取得了许多成绩，但也存在实际效果不显著的问题，其主要原因，是对良好医德养成规律认识、遵循的不够好。

良好职业道德的养成是与掌握精湛医术紧密结合在一起的，二者不但要无缝隙对接，而且要互相深入。医学职业道德区别于其他职业道德的关键，在于医务人员的职业特点关乎他人的健康和生命。医学职业道德，严格的表述应为医务人员的执业道德。医务人员的执业道德是医务人员价值观的体现，既是灵魂、指导，又是底线和生命线。医务人员的执业道德包括礼仪、态度、语言、行为等方面，但至关重要的是精湛的医术。刘渡舟先生曾说，“医之德，在于起死回生而能救人。然医术不精，学识不深，阅览不多，而亦不能使病人愈也。于是空有其心，而对临床无补，则虽有医德之心，而无救治之实，扪心自问，殊深惭愧。”[5]刘渡舟先生的话是针对将医德与医术割裂说的，点到了医德教育中存在的“走形式”、脱离医务人员执业实际的痛处，是当前医德教育必须重视和着力解决的问题。

良好医德养成是一个过程。医务人员职业道德的培养既要重视医学院校教育，也要重视校外教育。在医学院校的职业道德教育上，要形成理论讲授与实际训练的合力。课堂讲授要结合实际做理论分析，把理论讲清、讲透，我们已经做了大量的工作，精品课、慕课等网络平台共享课程积累了很好的经验，但医德教育的实训教学仍相对薄弱。实训教学是医德教育的题中应有之义，扎实做好医德教育实训教学对医学生职业道德的培养不可或缺。现在许多学校正在探索将医德教育实训教学纳入医学人文素质教育教学系统，但还要做许多工作。医德教育实训教学要强化载体建设，设置具体、生动、感人的情境，通过学生亲身体验、实践，感悟、理解正确的价值观念，树立尊重人、关怀人的意识，崇敬高尚的道德境界，培养自觉恪守职业道德的自觉。在实训教学中，要坚持“科学理论指导”“密切联系实际”“真实、具体、感人”“纳入教育体系”四个原则。实训教学要纳入医德教育教学计划，要抓好教师集体备课、完善课程设计。教师要填写实训教学记录，要指导学生完成实训报告[6]。医学院校外的医德教育也很重要。医学院校外的医德教育包括两个方面。一是学生进入医学院校前的道德素质教育，即医德基础教育。18岁之前是个体道德观念形成的重要阶段。中国古代医家择徒甚严，在“非其人勿教”的记述中就有明确的道德评价。现代医学教育中学生选拔环节应重视对学生基础道德素质的考核。二是毕业生入职后继续教育中职业道德素质的强化。相对医学院校内的道德教育，医学生毕业后的岗上教育同样甚至更为重要。

良好医德养成是他律和自律的统一，要在他律向自律转化上用力。包括医德教育、法律约束、社会舆论、传统习俗在内的他律，在良好医德养成上的作用需要高度重视，但他律即社会对医务人员的要求、期望只是良好医德养成的外部条件，是医务人员良好执业道德养成的外在因素，外因只有通过内因才能起作用，只有转变为医学生和医务人员的自觉追求，才能实现医德教育的目的。所以，在良好医德养成上，要在他律向自律转化上下功夫，要研究他律促进自律的条件、他律转变为自律的评价方式。

建设强大的中国医学伦理学，医学伦理学学者要深入开展理论研究，深入医学道德实践。在二者之间，深入医学道德实践更为重要。实践是中国医学伦理学理论和学科发展的基础，是中国医学伦理学理论能够指导实践、学科能够健康发展的前提和根据。只有深入中国医学道德实践，才能发现、研究医学道德实践中的问题。当前，必须克服理论脱离实践的倾向。

以上三个方面工作尽管都很重要，涉及中国医学伦理学事业的方方面面，但并不是强大的中国医学伦理学建设的全部。对这三个方面工作的分析乃至这篇文章的观点，只是抛砖引玉，期盼有关专家、学者一起总结、研究、展望中国医学伦理学事业的发展。

从建设强大的中国医学伦理学的视角评价《中国医学伦理学》杂志，可以说，《中国医学伦理学》以学术刊物的方式，引领了学术研究紧密联系实际的良好风气。在理论与实践的关系上，《中国医学伦理学》以促进中国医疗卫生事业发展为己任，以积极的学术态度思考、回答中国医疗卫生事业发展中的问题，在实践的基础上发展理论，很少见到脱离实际的说教和从“理论”到“理论”的空谈；在历史与现实的关系上，《中国医学伦理学》既注重阐释中国医学伦理学深邃的历史文化和医学实践的源流，阐释中国医学道德现实发展的动力，更注重阐释历史与现实之间的内在联系和当代中国医学道德的特点、发展趋势；在创新和发展的关系上，《中国医学伦理学》不仅鼓励源于中国医学实践的有创建的学术研究，而且大力倡导这种创新性研究的延伸、深化；在中国与世界的关系上，《中国医学伦理学》不仅介绍、评价国外医学伦理学的动向、成果，而且立足中国实际，既有吸收、也有排斥，通过学术消化，借鉴有利于中国医疗卫生事业发展的理论、观点、方法，实现以本土化为目标的国际化，同时更注重展示基于中国医学实践的医学伦理学研究成果，促进中国医学伦理学研究走向世界，实现中国医学伦理学研究成果的国际化，很少见到以发表和版面为目的的对外国观点、做法的文字性介绍。一言以蔽之，《中国医学伦理学》以这样的方式实践着“只有中国的才是世界的”。当然，严格地说，是中国的医学伦理学者以这样的方式实践着“只有中国的才是世界的”。但《中国医学伦理学》作为医学伦理学者学术研究成果的载体，其明确的价值选择和引领作用，功不可没。可以预见，《中国医学伦理学》将不忘本来，吸收外来，面向未来，在为健康中国建设服务的过程中，向世界展示强大的中国医学伦理学的学术风格和实践力量。