黄钰桃，张玄玄，陈 化

(广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436,yutaoh0930@163.com)

我国不孕不育现状呈现不断上升的趋势，育龄女性中的不孕症发病率高达15%[1]，而子宫缺如、无功能子宫等子宫因素是导致不孕(Absolute Uterine Factor Infertility, AUFI)重要原因[2]。对于这个群体而言，异体子宫移植技术取得的进步为她们带来了希望与福音。异体子宫移植是指为治疗因子宫性因素不孕的女性而实施的将另一女性子宫移植到其体内的技术过程。自2000年全球首例子宫移植技术实施以来，在全球范围内共进行了25例人类子宫移植手术，其中有6例健康婴儿出生。我国西京医院于2015年11月20日完成国内首例子宫移植手术[2]，这使AUFI患者重新燃起了希望。 但因子宫移植并不属于挽救生命的手术，且正处于临床试验阶段，其实施还存在诸多伦理问题需要回答。更确切地说，只有全面深刻地回应这些伦理问题，方可在实质上完成伦理委员会的审查。

1 子宫移植技术实施的道德合理性问题

工具性是技术本身的内在属性，道德合理性是判断技术应用的前置条件；如果技术应用中道德合理性层面存在缺失，技术的应用则会托诸空言。道德合理性并不是判断技术的真的程度，而是其应用的善的目的与态度，即善的求索。子宫的主要功能是维持女性生理周期和孕育胎儿，并非属于维持个人生命所必需的器官，它不同于心脏、肝脏等器官的移植是出于救治生命的目的。

从女性视角看，子宫移植能维系完整的女性身份。生育子嗣是一个家庭延续其基因和生命的重要手段，能够正常孕育属于自己的孩子是大部分女性的心愿。然而对于AUFI患者，因疾病因素不能经历正常的孕育过程，除了会产生自卑感，个人幸福感降低之外，夫妻感情和家庭生活也会受到一定的影响。若能成功地生育一个健康的孩子，个人幸福感和生活质量将会大大提高。对于AUFI患者，希望能够通过子宫移植后生育属于自己的下一代，属于人之常情。大部分患者选择子宫移植获取自己遗传学后代的主要原因是要求享受妊娠与分娩的过程[3]。按照现代权利观点，子宫移植能满足女性的生育权。生育权是自然人基于繁衍后代的生育利益而享有的权利，具有绝对权与支配权的性质[4]。据此，公民享有生育子女及获得与此相关的信息和服务的权利，对于患不孕症公民而言有获得咨询和治疗的权利。与辅助生殖技术一样，子宫移植是为满足AUFI患者正当合理的需求。

从纯粹善的角度看，子宫移植能得到伦理学一定的辩护。关于善的界定，西季威克认为不限于某一特定个体的整体的终极善，就是我作为一个理性存在者所应该欲求并努力实现的东西，假设我是平等地关注所有的存在者的[5]。但在现实中并非强调其绝对善，因为我们不一定能够充分地预见和预感自己欲望的所有后果。在子宫移植手术中，受体将承受比原来疾病更大的痛苦和风险，同时极有可能面临移植手术的失败。对于供体也会造成很大的身体伤害，手术失败还将导致永久地损失健康的子宫。成功移植的子宫也不是终身使用的，在完成1～2例生育后，为了避免终身使用免疫抑制药物，如没有继续生育的需求将会把子宫移除。尽管子宫移植存可能存在对供体的伤害，且最终移植结果也许并非如愿，但其帮助他者实现生育意愿的良好动机为其产生可辩护性。当然，子宫移植的道德合理性并非绝对，而是有边界与条件的，这些条件有赖于其他伦理问题的深入讨论。

2 受体配偶的知情权问题

知情权主体也是子宫移植需要考虑的伦理问题。对于心脏、肝脏、肾脏等与生命息息相关的器官移植，人们往往比较容易接受，但对于生殖器官的移植，不仅是手术接受者本身，对于其配偶也很有可能会出现心理上的抵触。子宫移植也属于生殖器官移植的一种。那么，AUFI患者是否一定要把自身的病情告知配偶？患者的隐私权与其配偶的知情权是否冲突？当配偶养育健康后代的合法权益遭到侵害时，配偶另一方理应行使配偶间知情权对自身合法权益进行保护[6]。此时，配偶的知情权应大于患者的隐私权，AUFI患者有义务在婚前把实情告知对方。原卫生部于2006 年7月1日施行的《人体器官移植技术临床应用暂行规定》中规定：实施人体器官移植前，医疗机构应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。这里强调的是向患者和其家属告知并签署知情同意书。根据《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》规定，人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施。所以，在整个子宫移植治疗中，基本上遵循的是夫妻双方的知情共识。接受子宫移植的患者，其夫妻双方在术后很可能会出现心理的抵触，因此应提前做好心理评估与辅导，充分考虑患者是否适宜进行移植手术。

3 受体的利益与风险问题

利益与风险是考查器官移植技术能否通过伦理评估的重要范畴。进行子宫移植手术前，应对其接受者潜在的个人利益和风险进行科学合理的评估。风险可接受、可预见，且在利益范围内有利于受体的，方可考虑实施。

3.1 受体的利益

子宫移植的目的是生育一个健康的孩子，也是受赠者从中获得的最大利益。对于AUFI患者来说，除了子宫移植外是否有其他替代方案？通过代孕可以孕育遗传自身基因的孩子，但孩子同时会获得遗传上的和代孕的两位母亲，随之会产生复杂的伦理问题。子宫移植接受者愿意承担手术的风险是因为渴望自然怀孕，但大多数代孕妈妈承担风险，是因为存在经济利益，而不是为了孩子[7]。实际上，包括我国在内，代孕在许多国家是不合法的。通过收养的方式，可成为孩子社会意义上的母亲，但亲子之间仅有法律上的关系，没有遗传上的关系。接受子宫移植的女性，既能保证未来的孩子是遗传自身基因，也是通过自己孕育的，更是一种不可代替的能够建立亲子关系情感的方案。从这个意义上说，子宫移植只能是唯一的出路时，方可考虑手术方案。

3.2 手术的风险

风险是考查现代生物技术应用于临床不可或缺的范畴，简言之，风险是对受体潜在的可能伤害。受体是子宫移植风险的主要承载者，具体而言，风险主要包括：其一，手术本身的风险，如需要承受长时间、高风险的移植手术，移植后的免疫排斥反应，还可能会出现其他并发症或子宫坏死等导致子宫移除的情况；其二，从子宫移植到孕育的周期较长，子宫移植后需至少观察一年，若子宫存活情况及功能较好，再将通过体外受精的胚胎植入子宫孕育，最后只能采用剖宫产方式生产。子宫移植过程中，仅进行了血管的连接，神经、肌肉间无法进行移植吻合，子宫移植受体将经历与正常妊娠不同的经历，接受者可能无法感知一般怀孕和分娩的正常感觉，不确定是否会经历胎动，或感觉到宫缩和其他正常的妊娠状态[8]。子宫移植不是为了挽救生命而实施的手术，而是为了诞生一个新的生命。子宫移植不属于影响其生命而非做不可的手术，AUFI患者可在衡量手术风险后根据自己的意愿选择实施或者不实施手术，且子宫移植手术需要承担高额的费用。因此，基于移植手术对受体的高风险性，必须慎重选择。

3.3 移植后妊娠的风险

子宫移植是满足生育孩子的需求，但是因其妊娠过程的复杂性，决定了生育孩子可能存在健康风险。从当前子宫移植案例结果情况分析：25例子宫移植案例中成功诞生了6个新生儿，虽然都是早产婴儿，但出生体重和生长发育都在正常范围内[2]；其他患者则出现了先兆子痫、流产、免疫排斥、感染等严重不良后果，甚至要进行子宫切除[9]。在怀孕期间可能会出现器官排斥反应，迫使患者决定终止妊娠，以避免严重的器官排斥反应。其次，患者长期暴露于免疫抑制剂，可能会导致胎儿畸形，在怀孕期间必须长期监测免疫抑制药物的使用情况[9]。器官移植后妊娠均属高危妊娠，但目前的医疗技术支持器官移植后的安全妊娠，能够有效控制常见的妊娠期并发症，主要是选择合适的妊娠时机，并密切做好移植器官和免疫抑制药物使用的监测工作[10]。与其他器官移植不同，子宫移植后是妊娠的直接场所，可能会出现其他器官不同的状况，且人子宫移植案例为数不多，缺乏有效数据证明其安全性。

4 子宫移植对于供体的伦理问题

子宫移植的供体可来自于活体或脑死亡捐赠者，从活体中取出子宫将面临很大的手术风险，很有可能导致捐赠者输尿管损伤甚至死亡；从脑死亡捐赠者身体中取出子宫对捐赠者已无身体上的风险[11]。活体捐献者进行子宫切除术更为复杂，且子宫切除本身并非低风险的手术。为了确保移植子宫有充足的血液供应，必须将大部分血管与子宫一起切除移植。在麻醉下进行手术，手术时间大概需要10～13个小时，伴随着所有相关的并发症。瑞典的外科医生认为子宫移植手术给了捐赠者“大量的手术风险”[12]。数据显示，目前子宫移植后6次成功诞生的婴儿均来自于活体子宫移植的女性。使用活体子宫移植前，活体捐赠者与受赠者进行了组织匹配，在符合要求及能保证移植成功率的情况下才进行移植，因此使用活体子宫移植的成功率也就更高。从伦理的观点来看，脑死亡的捐赠者是更可接受的供体，但其可行性目前尚未得到证实，可能是由于缺乏组织相容性高的捐赠者，并且手术冷缺血时间增加和潜在更高的移植排斥风险[11]。

在子宫移植手术中，大多数捐赠者与受赠者有密切的遗传关系(母亲/姐妹)，捐赠者与受赠者的关系可能是同意捐赠的重要原因。如果AUFI患者是先天性的，母亲会对女儿的情况感到内疚，想要通过捐赠自己的子宫给女儿作为一个补偿，而且对女儿的移植手术怀有很大期待，如果移植失败或不能怀孕生下一个健康的孩子，往往会产生较大的遗憾。在确定实施手术前，必须对捐赠者进行医学和心理的监测[8]。首先，保证捐赠者与受赠者的血型匹配，能够减少对受体的排斥作用，提高移植的成功率。其次，需要解释移植手术对捐赠者和受赠者存在的风险，并说明移植后不能保证可以百分之百的成功孕育一个新生儿，还有许多不可控的因素。要确保捐赠者随时可以退出。对于活体捐赠者而言，必须保证其自愿性。子宫不同于其他器官，子宫不是影响生命的器官，即使移除后也能正常的生活，因此会存在强迫捐赠的可能性[8]。

5 结语

子宫移植作为一项技术承载着善的价值，理应以帮助AUFI患者达成生育的愿望，提高生活质量，使这些因疾病等不幸因素未能完成生育愿望的女性变得完整。然而，基于该技术应用涉及众多领域，如外科、妇科、产科、免疫等学科，涉及患者本人及其家属的知情权，涉及孩子的出生以及家庭的幸福。且子宫本身位置的特殊性会给移植带来风险，在移植之后需长期服用抗排斥药物，对妊娠中胎儿的健康也会存在一定的影响。因此，尽管其动机与道德合理性可以得到充分的辩护，但是其风险以及目的达成的不确定性决定了任何一例子宫移植前都必须经过充分论证，谨慎进行，方可能实现技术的“价值之善”！