黄春晴，傅秀珍

(广州中医药大学第二附属医院骨科，广东 广州 510105，462025602@qq.com)

全膝关节置换术是20世纪骨科发展史上的里程碑，是目前治疗膝关节退行性疾病最有效的方法，能明显减轻患者疼痛，改善膝关节功能，提高生活质量。近年来，老年患者进行全膝关节置换术的数量不断增加，但患者术后不能在院内接受长期的功能训练，一般要求术后一周出院[1]。然而一般患者术后需要半年左右的康复训练才能逐步恢复生活质量[2]。相关文献证实，患者术后的恢复效果和术后长期、正规的功能锻炼有关[3]。由于患者术后大部分的功能训练都要在日常生活中进行，往往很难将住院期间学习到的康复护理知识科学地应用到日常训练中。加之患者在家庭康复过程中主动性较差，康复目的不明确，锻炼次数、强度和时间往往不到位，不能持续很长时间。由此导致部分患者术后膝关节功能恢复不理想。

延续性护理借助“互联网+”, 使延续护理形式多样, 以方便、简单、及时、可保留资料信息、患者反响好等优势成为医疗服务的“新宠”。2015年3月5日, “互联网+”行动计划在十二届全国人大三次会议的政府工作报告中被首次提出, “互联网+”和医疗的结合成为热门方向之一。本研究拟探讨“互联网+”延续性护理在全膝关节置换术中的应用，为患者出院后提供可视化、可及性的护理服务与指导，引导患者正确面对疾病，调节不良情绪，提高康复依从性，达到恢复和提高患者生活质量的效果[4]。

1 延续性护理

1.1 概念

延续性护理属于护理的延伸, 是通过一系列的护理措施使患者在出院后的恢复期得到持续的卫生保健, 从而促进患者的康复，重视出院患者恢复期的持续护理服务[5]。

1.2 实现形式

目前延续性护理主要分为两类：以家庭访视、电话随访为主的传统延续性护理；以基于网络平台的健康教育和远程监控生理指标的“互联网+”延续性护理，这也是目前延续性护理的主要实现形式。本文主要说明的“互联网+”延续性护理是基于网络平台的健康教育。

1.3 传统延续性护理的缺陷

传统的延续性护理包括电话随访和家庭访视。电话随访需要护理人员定期打电话回访，有时患者因各种原因未能接听电话，或者患者自身沟通表达能力欠缺，无法把自己的恢复情况和问题用正确的语言表达出来。因为不能与患者进行面对面交流，导致护理人员获取信息不全或不正确或存在一定的失访率[6]。家庭访视则因为医护人员要去到受访者家中进行访视，容易受多种因素影响，比如医护人员的数量，时间和空间的成本、距离，也容易受患者素质影响，部分患者戒备心较强，不愿让不熟悉的医护人员上门。所以，家庭访视相比电话随访实施起来会更加困难。

2 “互联网+”延续性护理在全膝关节置换术中的应用

2.1 国内相关研究

郑群怡等[7]通过对236例人工关节置换术后转诊患者提供延续护理, 对缩短人工关节置换患者的平均住院日产生了良好的促进作用。平均住院日缩短, 且无患者因并发症而再次入院治疗。杨妮娜[8]通过对50例全髋关节置换术患者在常规护理的基础上通过网络平台进行“互联网+”延续性护理，显著降低患者焦虑抑郁情绪程度，而且有效提高了患者家属护理满意度。邹慧华等[9]利用微信平台对35例出院患者进行延续性护理，结果表明延续性护理既增加了患者及家属对疾病的认识, 同时也提高了患者的满意度。

2.2 “互联网+”延续性护理在全膝关节置换术中的应用

2.2.1 互联网微信平台和微信群的建立、使用。

随着微信的广泛应用, 微信不仅成为人们交流沟通的重要手段, 也成为大众获取信息的普遍方式。我科实行“互联网+”延续性护理主要应用的微信平台和微信群。首先组建一个“互联网+”延续性护理团队，该团队主要由5人组成：1名护士长,2名高年资护士,2 名主治医生。其中护士长负责微信平台和微信群的创建工作、发布公告、安排工作等。2名高年资护士主要负责指导患者及其家属关注微信平台并加入微信群，对于无法自主使用微信的患者或老年患者，请其家属进行协助，同时负责通过微信平台或在微信群里发送延续性护理和康复训练的一些包含文字、图片、视频等的信息，组织微信群内的交流，指导患者熟悉微信平台中各板块用途，这样不仅可以让医护人员对患者的恢复状况有更深的了解, 快速回应患者的困惑, 而且能增进医患感情，缓和医患关系。2名主治医生主要是对护士汇总的问题进行答疑，轮流为患者提供相关的咨询[10]。微信平台可以用形象、生动的图片和视频来传递健康教育的内容，避免了电话随访不能直视患者的缺点，也节省了家庭访视的人物物力财力成本。

2.2.2 “互联网+”延续性护理方法。

①在传统延续性护理方法的基础上，成立全膝关节置换术患者护理管理小组, 建立微信平台及微信群, 邀请患者及家属关注微信平台并加入微信群；②在定期电话回访、家庭访视的基础上，邀请专科医生在微信平台上进行关于“全膝关节置换术后恢复”的知识讲座,定期解答患者及家属对术后康复训练及家庭护理过程所产生的疑惑；实时更新微信平台里的内容, 包括护理注意事项、并发症预防及处理措施、康复训练计划及运动指导等, 充分利用微信图文并茂的功能, 向患者及家属展示相关图片、文字、音频、视频, 提高患者及家属对全膝关节置换术相关情况的认知水平[11]；③通过视频向患者及家属演示如何指导及帮助患者进行康复训练, 使家属更快、更易掌握技术要领, 进而有助于患者康复；④鼓励患者及家属通过微信群进行沟通, 互相交流患者的康复训练心得体会和家属进行家庭护理的方法,将恢复知识技能掌握较好、依从性高、适应强且乐于助人的患者推选为“恢复明星”，通过“恢复明星”的分享，鼓励其他患者积极锻炼康复，争取早日恢复正常生活[12]。

2.2.3 利用微信平台对家属进行同步教育。

研究表明,家属支持度越高的患者居家康复效果越好[13]。家属的支持和帮助是骨科护理管理人员在开展延续护理工作中的重要环节。对家属进行同步教育对帮助患者缩短康复时间,早日恢复正常生活有着重要作用，我们通过微信平台、微信群和阶段性电话随访、家庭访视建立了一条和患者及其家属有效沟通的途径,通过及时传递针对疾病的康复信息,提供专业性的训练指导,用药指导及缓解疼痛的正确处理方法,教育家属及时察觉患者出现的负性情绪,给予心理疏导和安慰，帮助患者建立信心,积极锻炼康复。

3 基于互联网平台的延续性护理对全膝关节置换术患者的伦理意义

笔者采用质性研究中的现象学研究方法, 在家庭访视时对接受“互联网+”延续性护理的15名患者进行面对面的半结构式访谈。这些患者均接受了3个月以上的“互联网+”延续性护理，且意识清晰，表达良好。以字母A～0排序。访谈前, 在征得患者同意后，向其解释此次研究的目的、方法,对访谈内容进行录音。访谈内容以开放式题目为主, 如您觉得目前接受的“互联网+”延续性护理模式有何优点？有何缺点？除了目前得到的指导外您还想得到哪方面的指导？您对管理组的工作还有何建议？在访谈过程中, 鼓励患者自由表达, 同时观察患者表情及动作。平均访谈时间为15分钟。访谈结束后, 将访谈内容以及研究对象的表情、动作进行抄录, 采用Colaizzi分析法对资料进行分析，得出以下主题：

3.1 有利影响

3.1.1 可以有效减少并发症，节省去医院咨询的时间。

15名患者康复均较好，且对家庭访视很热情。12名患者表示通过微信群发送的图文消息、答疑以及视频指导等，使他们在家中也能进行很好的学习锻炼，并且能尽早地识别和预防各种并发症，对帮助他们熟练掌握护理相关知识及技能起到了很好的作用。而且，护理人员及医生也能很及时地回应他们的疑惑，减少了他们出现并发症的概率，也节省了去医院咨询的时间，总体满意度较高。

A(60岁，男)：我就不想去医院，费时费力，现在多好的，足不出户就可以知道要怎么做，护士们的态度也好。

C(68岁，女)：我换了两个关节，但我家孩子工作忙，没有那么多时间老陪我去医院咨询，他们教会我用手机微信，可以在家里看视频，自学一点知识，缓解我的膝关节肿胀。

3.1.2 可以提高术后生活质量。

全膝关节置换术患者术后生活质量是评价手术及康复效果的一项重要指标。通过微信指导的方式进行延续护理，能够促进患者早期身心的康复。“互联网 +”延续护理可根据患者的自身特点为其提供全面、量化、个体化的健康生活指导，促进疾病康复，提高生活质量。

F(62岁，女)：换了关节，通过微信学习一些护理知识，我可以自己在家里解决好多问题，生活质量比之前提高很多，现在都能抱孙子玩了!

G(64岁，女)：我之前膝关节疼的好多活都干不了，换了关节后也有一段时间心情不好，感觉自己很没用，但是护士说让我经常看看他们发的微信，对我有好处，我就每天抽空看看，不仅教我们自我护理的内容，还能做心理辅导，有时还能一对一聊会天，解决我一些问题，这可是很大程度上提高了我的生活质量啊！

3.1.3 有利于患者之间沟通交流。

“互联网+”延续性护理能持续为患者进行心理疏导，也能丰富患者的业余生活，有利于促进医患、护患以及患者与患者之间的沟通，鼓励其树立积极乐观的态度及与疾病做斗争的信心，积极配合家庭治疗[14]。14名患者表示微信群为病友之间的交流和沟通搭建了桥梁，互不相识的人因为同一问题进行探讨，分享康复经验，鼓励新进病友，有利于提高新进群患者的康复自信心。

B(68岁，男)：自从加了病友群，感觉康复锻炼也很有趣，大家互相鼓励，有些老患者在群里聊聊他们的康复经验，也能避免很多人走弯路。有时也闲聊闲聊，结识一些朋友。

O(78岁，男)：我都快八十岁了，但我很喜欢你们说的这个“互联网+”延续性护理，每天玩玩微信，就能学习康复知识，还可以交一些朋友，时间长了，离得近的老伙伴们还约着一块逛公园呢，好得很！

3.1.4 有利于和谐医护患关系。

在进行“互联网+”延续性护理时，我们应用了个体差异原则、全面训练原则和循序渐进原则，得到了患者的好评，有利于构建和谐的医护患关系。

D(60岁，男)：你们弄得这微信号好得很，每天护士都会提醒要怎么做复健，态度也好，有问题咨询的话医生也很客气，还不用去挂号排队，好得很，好得很！

M(71岁，女)：我们院子有几个老姐妹都做了这个手术，我们有三个人是在咱们医院做的，偶尔知道护士每天提醒我们的内容都不一样，是因人而异的，我们感到很温暖啊！

3.2 有待改进之处

3.2.1 患者网络知识不熟悉，导致延续护理效果不佳。

老年患者是实施延续护理的主要人群，部分患者对于“互联网+”相对陌生，操作能力有限，即便是现在比较常用的建立微信群和关注公众号的方法，他们操作起来也是有相当的困难。5名“互联网+”组患者表示他们对网络不熟悉，家人工作忙，只有晚上下班才能了解微信平台和微信群的内容。相对于“互联网+”的延续性护理，他们更信任电话回访和护理人员上门回访，并进行延续性护理。

I(72岁，女)：我不是很喜欢玩手机，所以一直就用的老人机，并没有微信，所以就是每天孩子下班后给我看看医院在微信里发的东西，不方便，我还是觉得护理人员上门回访的方式好。

M(75岁，女)：人老了，家里人也少，有时也不能理解我的感受，我就喜欢护士到家里来访视，真实，有好多话给他们说他们能理解，我心情就好！

3.2.2 回应不及时，容易产生误解。

目前应用较多的延续性护理模式是由护士针对某一疾病建立相应的微信或 QQ群，将患者邀请到该群中，每日由负责护士推送这一疾病的相关知识，收集并解答患者提出的相应问题，为患者提供饮食、运动、康复等方面的指导。有个别患者表示，有时在微信平台和微信群里问问题，但很长时间都得不到医护人员回复，导致出现误解，但事后，有医务人员给他们进行了解释和回答。由于多数护理人员都是在业务时间与患者进行沟通，解答患者问题，且都是无偿服务，有时在遇到工作繁忙可能不能及时回复患者，容易造成误解。

K(65岁，女)：我是个急性子，有时在群里问护士个问题，半天不回复，我就觉得他们不重视这个延续性护理。

4 总结

“互联网 +”延续性护理作为一种新的护理模式，它的便捷性、可及性能够有效地为患者提供专业、全方位的健康知识，对于慢性病患者、老年患者等的延续性护理具有重要意义。据有关报道[15-16]，患者的术后疼痛与不良情绪共同存在，通过微信群及微信公众号的定期沟通，容易让患者敞开心扉，缓解不良情绪，有利于提高患者生活质量，减轻心理压力。随着互联网技术的不断进步，“互联网 +”延续护理将为传统护理工作开辟新路径。