王 璁,冷 滨,于丹丹,管宇萌，张 雪**

(1哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，likeMrsho@163.com；2 哈尔滨医科大学校长办公室，黑龙江 哈尔滨 150081；3 哈尔滨医科大学科研处，黑龙江 哈尔滨 150081)

原国家食品药品监督管理总局于2017年12月20日公布了《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法(征求意见稿)》，其中提到允许将未得到批准上市的药物提供给急需的患者。这也被称作中国版的“同情给药制度”。建立这一制度，对很多重病或大病患者而言，无疑是个让人欣慰的消息。同情给药制度，从医学伦理学和患者自主决定权的角度，能够得到伦理学上的正当性辩护。但在现今法律法规及操作指南缺乏的情况下，如何在保护患者权益和同情给药的风险控制之间寻求平衡点是我们面临的现实问题。

1 同情给药的内涵界定

同情给药制度按照美国食品和药物管理局(FDA，以下简称“美国食药局”)的规定，同情给药(Compassionate Use)也被称为“扩大使用(Expanded Access)”“病人使用(Named-patient Use)”或“单一患者(Single-patient Access)”，其中使用最多的为“同情给药”这一名称。同情给药的内涵被界定为，对于患有严重或危及生命疾病的患者，在不能通过现有药品或入选临床试验来得到有效治疗时，可以申请在临床试验之外使用未经上市许可的试验用药物[1]。

我国的《征求意见稿》中，同情给药被定义为拓展性同情使用临床试验用药物(拓展性临床实验)。所谓拓展性同情使用临床试验用药物，是指在一些情况下，患有严重或者危及生命疾病的患者，在不能通过现有药物或入选药物临床试验获得临床试验用药物时，允许在药物临床试验以外使用未经批准上市的药物。

2 美国同情给药制度的历史沿革

美国允许为患者在临床试验外提供未经批准上市的药物最早是在1962年，但是在这一阶段，并没有关于这一过程的书面规定，所有程序都是非正式的。由重症或绝症患者的医生向美国食药局请求为该患者获取某种试验用药物，再由机构的审批人员来判断是否应该批准该医生的请求。通过这种简单的方式，在早期阶段美国食药局曾为支气管肺疾病患者提供美托洛尔，为有危及生命的心律失常患者提供妥卡尼等药物。

到了20世纪80年代由于艾滋病的爆发，这种非正式的方式已经不能满足患者对于试验用药物的需求。因此在1987年，美国食药局建立了一个较为正式的监管途径，允许大量重症和晚期患者在临床试验之外获得试验性药物。但在实际操作中这种途径仍然受到多方诟病，诸如对于单个患者或者其他不属于大型团体患者的这类人无法获取试验性药物等问题。

为了解决这些问题，美国食药局在2009年8月大幅度修订了同情给药的准入规定(21CFR312)，修改后的法规提供了一般要求，描述了必须满足授权扩大访问的标准以及保护患者的安全措施。为了建立一个完整的框架，在保障患者安全的同时，确保新药的开发获得市场的批准，美国食品和药品管理局在2003年和2009年发布了同情给药指南草案，进一步明确了2009年法规的实施。

2016年6月，美国食药局出台了3个扩大使用指南，分别为《以治疗目的的试验用药物同情使用相关问题解答指南》《有关试验用药物收费的相关问题指南》《单个患者同情使用申请FDA3962表格》，对同情给药做了进一步的细化和规定[2]。2016年12月，《21世纪治愈法案》出台，修订了《联邦食品、药物和化妆品法案》(FD&CA)新增第561A条“试验用药物的扩大使用要求”。

3 美国同情给药制度的经验

3.1 由上至下的法律规范体系

对于同情给药制度，美国建立了一套从上至下的法律法规体系。在国家层面上，通过《21世纪治愈法案》对这一制度进行了界定，允许患者在实验外使用未经上市的药物。在具体的法案中，美国食药局在《联邦食品、药物和化妆品法案》(FD&C Act)中规定了同情给药的相关规定，包括患者和医生都愿意参加；患者确定没有满意的治疗方法来诊断、监测或治疗患者的疾病或状况；患者面临的风险不大于疾病可能的风险；有充分的证据证明试验用药物的安全性和有效性；提供药物不会妨碍临床调查的发起、行为或完成；患者无法获得参与临床试验的试验性药物。为了应对实际操作中的情况，2016年美国食药局还出台了《以治疗目的的试验用药物同情使用相关问题解答指南》《有关试验用药物收费的相关问题指南》和《单个患者同情使用申请FDA3962表格》三个指南，分别对实际操作中患者和医生在实际中遇到的问题以及同情给药收费问题进行解答，同时为单个患者提供了规范的申请表格。不同层级的不同法规，使美国的同情给药制度形成了一套由上至下的完整的法律规范体系。

3.2 三种类型的准入方式

根据患者人数的不同，美国将同情给药划分为三种不同类型，分别为针对单个患者、中等规模患者以及广泛使用，其中针对单个患者的类型还包括紧急使用的情况。不同类型的申请有不同的审批时间。对于中等规模患者以及广泛使用这两种情况，由于人数较多需要申请者提交书面申请及相关材料，美国食药局通常会在收到申请单30天内通知患者。对于单个患者则设立了一种紧急程序，若患者急需救治，申请人可跳过提交书面申请，直接通过电话等电子方式提出向相关部门提出申请。美国食药局的审评负责人同样会通过电话授权药物紧急使用，无须再等待30天的审批时间，研究人员或发起人只需在15天内补齐申请材料即可。三种类型的准入方式所需的不同审批时间，有效的保障患者权益使患者能够及时获取药物[3]。

3.3 明确发起人的职责

美国食药局界定了同情给药发起人需承担的职责，以加强对患者安全的保障。药品提供方需要向发起人报告药物不良反应，发起人应保障患者的知情同意、伦理审查以及各项记录保存等要求[4]。发起人负责提交药物的安全报告和年度报告，用以确保药物的正确使用。同时，发起人还具有保持同情给药申请处于有效状态以及保留完整的药品分配记录等职责。当执业医师为患者提出同情给药申请时，此时医生便为发起人兼研究人员，需要同时承担两者的责任。通过对药品的年度报告进行审评，美国食药局将会判断同情给药是否可以继续进行。当不符合相关要求和标准时，美国食药局将提出临床试验暂缓，以控制同情给药的风险进程。在申请同情给药过程中，患者知情同意、伦理委员会伦理审查、药物安全性报告等也同样是保障患者安全的重要措施。

3.4 美国食药局的严格监管

同情给药这一制度的主要目的就是保障患者权益，患者有选择参与权以及平等对待权。在同情给药申请以及实施的过程中，食药局具有监管的权利。在申请同情给药时，食药局有权要求执业医师或药物提供者保证患者知情同意。在申请通过后，食药局有权获得药物的年度报告，以此对该项目进行评估，当其不符合规定或对患者产生危险时食药局有权暂停同情给药。为了确保患者的安全，美国食药局必须保障潜在的患者利益，证明使用试验性药物的潜在风险在疾病或需要治疗的过程中是合理的[5]。当面临一些利益冲突，比如说医生希望使用一种未被治疗的药物，而没有足够关注到患者的需求又或者医生无视患者及其家属的请求，拒绝帮助患者申请同情使用等情况下，美国食药局同样可以通过药物年度报告等对其进行监管。

4 我国同情给药制度的现存挑战

近年来，随着一些国际慈善给药项目在我国的开展，使得人们对于同情给药的了解和关注日益增多。然而我国目前现有的医药法规中仅有《中华人民共和国药品管理法》和《药品管理法实施条例》提及使用未在生产国家或者地区获得上市许可药物，对于药品的定义及具体实施的方面并没有具体规定。直至2017年12月，原国家食品药品监督管理总局首次明确提出同情使用临床试验用药物。从严格意义上来说，我国对于同情给药制度的规治在法律上是一片空白。由于我国缺乏同情给药具体程序规范，网络私自售药、海关走私药品等一系列高风险违法行为时有发生，不仅为患者用药安全带来极大隐患，同事也扰乱了药品监管秩序，严重制约行业发展。

5 美国同情给药制度对我国的启示

5.1 建立完善的法律规范

危重患者对有前景的治疗药物的迫切需求客观存在，同情给药制度无疑可以使危重患者获益，但在药物使用过程中患者同样也承担一定的风险。因此这一制度需建立完善的法律法规体系，使其具有正当性。颁布针对同情给药制度的相关法律规定，在法律上明确适用同情给药的患者的条件及范围，避免同情给药的滥用滥批，以确保同情使用的有效申请。在法律中明确同情给药的风险保障，对患者在同情给药过程中的知情同意、自主选择等权益作出明确规定。在法律中明确规定违反同情给药这一制度的后果，禁止相关部门或药物供应商等利用同情给药谋取利益，从源头上保护患者的利益。完善的法律规范体系同样能规范同情给药的审批过程。

5.2 建立有效的准入制度

根据患者数量以及药物风险可以将同情给药划分为不同情形，例如美国所采用的单个患者、多个患者以及大范围使用等三种情形。从患者申请这一步骤开始划分，不同的患者情形对应不同的申请条件。这种划分不仅为患者提供便利，增加患者申请被批准的概率，同时也减轻了审批人员的负担。对于同情给药规定一个一般情况下的审批时间，再针对不同情形的同情给药，在注重患者风险效益平衡的基础上提出不同的解决方法。对于单个患者申请同情给药，其审批时间可以相对减少一些，尤其是针对病危患者，无法长时间等待书面审批结果时，应当为其提供电话等更简洁的电子通讯方法。通过多种情形、多种申请条件的方式，为患者建立一个有效的准入制度，使患者能够快速获得所需的试验性药物。

5.3 建立完备的安全保障

对于医生和试验用药物提供商这两方所承担的义务应当加以明确。在申请试验用药物的过程中最需要受到保护的是患者自身的安全，由于试验用药物未上市，其不良反应仍不明确，此时便需要发挥医生和试验用药物提供商的作用。医生判断并审核患者是否满足同情给药的申请条件，帮助患者提供申请同情给药的相关材料；药物供应商向患者提供药物以及所使用的药物的安全报告、年度报告，从而帮助医生判断患者使用药物的风险。同时，在整个过程中，这两方都有报告药物不良反应的义务。医生和试验用药物提供商需帮助患者申请同情用药，在整个过程中两方应处于一种相对平衡的状态。不能因为其中一方的不配合而阻碍了患者申请同情使用。医生根据患者的病情判断是否符合标准，供应商为患者提供所需药物，再由审批机关批准。通过明确医生和试验用药物提供商的义务，为患者建立一个完备的安全保障制度。

5.4 实行严格的监管制度

对于患者而言，选择使用试验用药物最主要的目的就是寻求一种更好的治疗方式，因此患者及其家属都应充分了解试验用药物潜在的风险。患者除了享有知情同意权之外，还应当自主作出选择，对于该试验用药物无论使用与否都应不受来自他方力量的干扰。因此，需要依靠强制力来监管药物供应商与医生等方面，必要时可以通过严格的法律规定来限制药物提供商或医生等在申请同情给药的过程在权力过大的情况。严格的监管制度还能保证同情给药从申请到批准，整个过程的透明与公开，使患者更迅速地获取试验用药物。除此之外，还需要伦理委员会的审批，因为患者及其家属在面临关乎生命的选择时，难免会做出过于冲动的决定。此时便需要伦理委员会的介入，由他们来判断同情给药的使用是否出于合理的判断。通过建立严格的监管制度保障快速地获取试验用药物，从而达到保障患者利益的目的。