刘 丹，周吉银，曾圣雅

(陆军军医大学第二附属医院国家药物临床试验机构，重庆 400037，fairyfair@126.com)

能够增强认知能力的药物被称为认知增强药或益智药。有调查显示，在国外非医学用途服用认知增强药物的比例高达20%，其中利他林是最常用的认知增强药物(约占62%)，利他林和安非他明等认知增强药物甚至可在大学生聊天网上自由订购[1-3]。且在有处方学生间相互共享，甚至20%学生表示曾出售或被迫将注意力缺陷多动症处方药物给其他学生[4]。美国总统生物伦理委员会的一项调查发现，个体大量使用利他林以提升普通儿童注意力及在校表现。接受合法使用这些药物来治疗沮丧和注意力障碍，但诊断标准的不明确暗示着此类药物日渐被用于增强认知能力[5]。我国尚无官方数据显示此类药物的使用趋势，但我国和美国等国有增加使用治疗肥胖、多动症和发作性睡病的安非他明类药物被用于提高认知的趋势。正常个体认知增强药物的应用已较广泛，迫切制定对应医学伦理规范，从不同主体和角度来规范非医用认知增强药物的使用。

认知增强药物使用产生的伦理问题已引起许多伦理学家和神经生物学家的关注。即使认知增强药物受到了广泛关注，对于允许或禁止使用此类药物尚存在着系列争议，也无与药物增强相关的任何法律。支持和反对认知增强有各种伦理论证，支持认知增强的主要论证包括个人权利论、个人和社会受益论和消除不平等论；反对认知增强的主要观点包括不安全论、破坏人的自主性论以及破坏社会公正论。在对认知增强所带来的伦理问题进行正反论证后，结合社会实际需求，认为认知增强药物的使用相对可以得到伦理辩护。

1 认知增强药物

1.1 传统认知增强药物

认知增强药物起初用来治疗认知障碍疾病，其中可卡因是最早使用的认知提高的药物。目前普遍使用的认知增强药物利他林，作用于儿茶酚胺系统,以治疗注意力不集中和多动症等症状，可短期提升记忆力、减轻瞌睡和疲劳[6]。右旋安非他明能较强地兴奋中枢神经，可提高精神活动以强化情绪。但市场对认知增强药物的需求提示其正面功效，为提高记忆力以增强竞争能力，在美国有大于5%的学生和多于1/5的教授使用莫达非尼、利他林等[7]。正常人群广泛使用和取得的良好效果，也使其受到军事领域的关注和重视。

1.2 胆碱酯酶抑制剂

正常个体使用多奈呱齐和美金刚等抗痴呆药增强记忆力。多奈呱齐可改善信息处理、愉悦心情和情景、空间及工作记忆；卡巴拉汀可通过提升记忆力、注意力和方位感以改善认知功能障碍。

1.3 新型认知增强药物

新型认知增强药物有莫达非尼、咖啡因、阿莫达非尼、安帕金、磷酸二酯酶抑制剂、蛋白激酶C抑制剂和组蛋白去乙酰化酶抑制剂等[8]。如莫达非尼能够促进觉醒和记忆，提升注意力和警觉，降低冲动性。莫达非尼作为典型的认知增强药物，能提升睡眠剥夺者的兴奋性、警觉性以及抗疲劳，还具有增强正常状态认知能力的潜能。莫达非尼在外军广泛使用，成为认知增强药物的代表。莫达非尼能够有效增强睡眠剥夺者在压力状态下的信息处理、柔性思维和决策能力等；还能提升非睡眠剥夺者的计划规划能力和工作记忆，可用于需认知增强的健康人[9-10]。

处于临床前研发阶段的新型认知增强药物包括磷酸二酯酶抑制剂、组蛋白去乙酞抑制剂和长时程增强认知能力药物氨甲基磷酸受体调节药物等[11]。西药CL275838也是一种认知能力增强药[12]。与通过记忆方法、睡眠等非药物增强方式比较，认知增强药物的功效并不理想，因此仍需重点研发有特异性的新型认知增强药物。

2 对赞成使用认知增强药物的评析

针对认知增强的伦理问题的研究，有着不同的论证与评价。有从伦理学的角度支持认知增强药物的发展，为其提供相应的伦理辩护；也有从伦理学的角度反对认知增强药物的发展，甚至应该禁止发展。下面主要从支持角度来进行论证，并做出评价。

2.1 权利与自由、自主性

赞成药物认知增强依据权利与自由、自主性来论证有其合理性，但更应看到基于法律框架和特定场景下，人的权力并非随心所欲地不受控制。药物认知增强改善个体认知不仅影响个人，还牵扯家庭、社会等层面。广泛使用认知增强药物用增加社会负担，诸多社会和医学问题需政府重视。自主、自由的概念本有诸多理解争议，与个人意图、理解和控制力等方面有关。有权利借助认知增强药物使自己变聪明，科学家和医生也应帮助实现，这是基于个人有增强的权利。权利在解决很多生命伦理学问题时是有用的，但尚无定论能否有助于解决认知增强的问题。权利分为积极权利(可以去做)，即在寻求认知增强的时候，政府和他人无权干预或阻扰；对科学家和医生则可能是一种消极权利(可以不做)，并无责任和义务研发认知增强药物以满足个人愿望和权利。因此，“权利说”尚缺乏说服力，不能成为发展认知增强药物的有力论证。

2.2 目的论的主张

认为药物认知增强能提供给人们更好、更幸福的生活。认知增强会给个人和社会带来很大的受益，进而促进个人和社会的发展。认知增强使个人受益，在决策和其他认知任务中更高效的处理信息。增强认知会使个人有更多的机会获得好的教育和好的工作，过上更加幸福的生活[13]。

认知增强确实能够给个人和社会带来一定的受益，但不一定能够给人们带来幸福、促进社会和谐。因为：第一，人的智商的提高，并不一定生活得幸福。幸福的生活和智商的高低之间没有必然的内在的逻辑关系，对于幸福的理解也是见仁见智。当前抑郁症等心理疾病患者有增无减，人类面临心灵之苦并未改善。第二，人变聪明但社会并不一定和谐，甚至可能会带来更多问题。典型例子是高科技犯罪。认知增强药物能提高记忆力以高效地掌握知识和技能，却也增加不幸经历记忆而倍受折磨，显然无法带来幸福，与主张药物带来幸福生活并不相符。我们承认药物为个人发展和社会进步做出贡献，要综合评价和正确认知增强药物，使其最大化地为人类服务。存在认知增强药物与主张伦理规范并非等同，人们无法消除对药物安全性和有效性的担心，也无法阻止公众的评价。认知增强药物的安全性、有效性本是伦理范畴，充分讨论并理解认知增强药物的风险和获益更属于伦理关怀。

2.3 消除不平等论

通过后天认知增强药物可改善人先天记忆力欠佳的状况，服用认知增强药物可改善和提高记忆，能消除他们先天的不平等，营造良好的后天平等环境。但正常人通过认知增强药物来缩小与他人的差距，他们认为此类差距属于“不平等”。对正常人而言，与别人的差距并非先天造成，更多的是自身不勤奋的结果，若服用认知增强药物提升能力，对没使用此类药物者而言是另一种不平等。认知增强药物并非一般人能购买服用，因此正常人服用认知增强药物无法消除不平等。

3 对反对使用认知增强药物的评析

下面再从反对角度来进行论证，并作出评价。反对认知增强的伦理论证，主要包括不安全论证、破坏人的自主性论证以及破坏社会公正的论证。

3.1 安全性

不能因为安全性的不确定性就限制或是阻止认知增强药物。政府均会及时评估新技术的社会效益和经济效益，认知增强药物潜在伤害会随其发展制定新规范程序。并非人人都能使用认知增强药物，部分源于经济压力，但随着技术的普及和降低，大众也能使用认知增强药物。社会精英人士努力地维护社会公正，只要有健全的社会制度做保障，人类发展更依赖于知识丰富、有批判性思维者。若禁止使用认知增强药物，个人认知能力得不到提高则拉低整个社会的平均认知能力，那么社会发展的利益诉求就会被忽略。

3.2 破坏人的自主性

通过教育、运动、心理治疗、宗教信仰或军事均能提升认知能力早已不是什么道德问题。显然，服用药物增强认知能力不存在违背自然的问题。若认知增强药物得到普遍的应用，就不可避免地导致人们被迫使用，以增强自身的认知能力。雇主会意识到更集中注意力和更强记忆力的劳动力的好处，老师会发现注意力和记忆力增强的学生具有更快的学习接受能力。强迫可能间接来自父母或需同已增强的同事和同学竞争。为根本上解决认知增强药物的强制问题，需建立合理的竞争体制和营造良好的竞争氛围。

3.3 奋斗价值

认知增强药物不会使人降低或失去为美好生活而奋斗的价值。认知增强药物可提升认知水平以更好地理解和运用知识，个人追求的也包括精神层面的增强。认知能力增强有助于辨别善恶，加强是非观念，提升个体内在美德而成为对社会更有价值的人。此类个体不可能放弃自我努力和追求奋斗的方向与价值。

3.4 破坏社会公正

认知增强会导致机会的不平等、卫生资源分配不平等和扩大社会阶层的贫富差距等问题。但也有建议普遍使用认知增强药物，可有效地避免不公平问题。如考试前为在校生免费提供认知增强药物，如同提供计算器一样。认知增强药物能否造成不公正不仅受认知增强药物的服用，还受社会诸多因素影响。就算不服用认知增强药物也有不公正。但建议普遍服用认知增强药物可能带来间接强制问题，即违背个人自主、强制使用认知增强药物的问题。学生可不服用甚至拒绝服用认知增强药物，但若不服用认知增强药物使他们竞争中处于不利，这将迫使违背个人意愿而被迫服用认知增强药物。我们要求关于认知增强药物的使用可执行的政策来支持公平，保护个人不受强迫和将因增强带来的社会差异减小到最小。

4 应对原则和措施

4.1 通过立法，加强监督

目前尚无任何有关认知增强药物的法律法规，政府部门应结合认知增强药物的研发和越来越广泛使用的现状，拟制系列法律法规以加强监督。可通过内部和外部一起监督认知增强药物以协同发挥作用。内部监督机制是指增强机构、增强者等在内的监督主体共同监督认知增强药物使用的过程。以满足增强者需求和维护增强者基本权益为核心，方便和尊重增强者为主。也应惩罚违规/欺骗增强者或损害增强者权益的医务人员。建立信息公开制以保证公开透明，包括增强用药信息和具体增强流程，也应让增强者有合理需求和建议。外部监督机制包括卫生主管部门、政府机构等对认知增强药物的监督和管理。其中，卫生主管部门应有关于药物的生产、使用、供应、运输和进出口的法律规定。严格管理和指导医疗机构及医疗工作者等；政府应推出专门权威的认知增强药物法律法规，并切实落实到具体每一个环节，严惩违法违规者，确保权威性和独立性。可见，卫生主管部门、政府机构、医疗机构、医务工作者及增强者皆需恪守法律法规，层层严格审查而不留死角，确保安全健康地增强认知。

4.2 向公众科普，发挥社会舆论的监督

宣传认知增强药物的功效及其副作用很有必要。社会舆论力量非常强大，应引起足够重视，能补充政府机关的监督职能，弥补法律空白，提醒相关部门关注，具有反监督功能。

4.3 按照超说明书用药准入医疗机构

为真正达到药物增强的目的，要避免药物依赖。使用认知增强药，需获得医院药事管理委员会批准，再通过伦理委员会审核。莫达非尼的临床疗效显著，副作用小，民用和军用均未见严重问题。鉴于作为处方药，其保持清醒和抗疲劳属超适应证用药，可见，需严格制定其超说明书用药的规范和标准。以莫达非尼为例明确从以下4点以执行超说明书用药的伦理审查。

4.3.1 明确使用者。

医务人员需具备预防、了解和解除风险的能力，确保实现增强者目标，避免增强者的损失甚至伤害[14]。增强者获益时也不可损害其他未增强者利益。认知增强药物的风险不确定性很可能给增强者带来身心伤害和其他并发症，其中长期使用造成的药物依赖和成瘾性严重损害增强者自身利益。除了要考虑增强者的利益，也要考虑未增强者的利益。在药物增强中更应该强调分配的平等。标准增强环境和合理分配条件下，确保增强者风险和受益比能公正公平地被接纳，才能进行药物的认知增强。基于增强者的现实需求，应最大化利益和最小化风险，平衡其代价和利益，保证认知增强药物的社会效益。使用中更应关注社会公共卫生资源的公平分配。如使用莫达非尼应严格区分目标人群和作业任务。需根据适用任务，严格规范使用莫达非尼。也需关注药物目标人群的健康状况和年龄，专家共识为不大于30岁、体检正常、通过心理测试者才适用莫达非尼。

4.3.2 知情同意。

使用莫达非尼需以知情同意为前提，确保服药对象处于自愿和知情。鉴于服药对象可能缺乏专业知识，应充分告知莫达非尼的功效、副作用和应用情况。在尊重自主的原则下开展药物的认知增强，因为增强对象的特殊性是其自身，需充分告知增强者有关认知增强药物信息、潜在风险及获益等，在确保自主性前提下，为有需求的增强者提供最佳方案协助其作出最佳选择。需确定想要增强的对象拥有正常的自主能力，在合理、正确良好心态而非盲从下选择增强，增强者是在经过深思熟虑之后最终确定增强。要对增强者的情况进行保密，不得泄露增强者的相关隐私，并做好增强者自主选择的决定和他人利益以及社会利益之间的平衡，避免冲突的产生。

4.3.3 药物管理。

应严格管理莫达非尼的日常使用，其分发和配给应规范监管和登记在案，严禁私自买卖和使用。如莫达非尼的实际应用需医务人员给予技术支持，特别是用药剂量和时间间隔。

4.3.4 跟踪审查。

医务人员应对增强者开展随访，增强者有义务及时向医务人员报告不良事件、违背使用情况等安全性事件，为认知增强药物今后更安全和高效使用提供资料。

5 结语

赞成和反对药物认知增强的主张皆有其合理性，也存在论证上的不足。鉴于科技进步带来的现实问题，赞成方和反对方都认为采取有效伦理评价具有重要意义[15]。认知增强药物的使用引发诸多伦理争论源于该类药物是人类最大可能扩大生命意义的一种工具。目前认知增强药物使用的具有不确定性，包括有效性和安全性问题。认知增强药物在给人类造福的同时，也会带来一系列的伦理和社会问题，现实中我们既要看到有益的一面，又要明确其带来的风险和危害。笔者认为，必须通过医院药事管理委员会的审查和伦理委员会使认知增强药物使用者和社会的效益最大化，而损失最小化。