杨永华，王荣花，郭 洁，刘小红

(1西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061，yyhflower@126.com；2西安市长安区医院，陕西 西安 710100)

癫痫是儿童常见的神经系统疾病之一，以反复、不可预测的惊厥发作为特征。其发病率为4‰～8‰,一般人群终生出现惊厥发作的风险为3%。中国癫痫患者数量巨大，占全世界总癫痫患者数的1/5左右，其中2/3病例为儿童或起病于儿童期。目前已确定特定基因的突变是引起癫痫发生的重要原因，70%～80%的癫痫具有遗传因素，数以百计的基因已被确定与癫痫综合征相关[1]。数十年来，基因检测结果已成为癫痫综合征诊断的必要条件。二代测序技术(Next Generation Sequencing ，NGS)是近年来应用最为广泛的基因分析与测定方法，包括靶基因芯片、全外显子测序(Whole Exome Sequencing，WES)，全基因组测序(Whole Genome Sequencing ，WGS)。与一代测序相比，NGS更便捷、迅速，检测范围更广、敏感性更高。癫痫相关不同基因突变间的表型存在不同程度的表型重叠，应用NGS能够迅速确定引起疾病的基因突变，从而对治疗选择与预后产生重要影响。它具有发现致病突变的潜力，包括与癫痫综合征相关的从头、新发与家族突变，极大提高了癫痫遗传学病因诊断的效率与准确性，为癫痫儿童的精准治疗奠定了重要基础[2-3]。尽管NGS技术的发展为癫痫儿童的诊治提供了更好的手段，但目前在临床实践中仍存在诸多伦理问题，如何科学合理地应用NGS技术提高癫痫儿童的诊治水平仍是一种挑战。本文将分析目前癫痫儿童NGS检测中存在的伦理问题,包括基因检测测指征把握不合适、知情同意不到位、结果解读不合理及不重视患者基因隐私权等，并尝试提出可行的解决策略。

1 癫痫儿童NGS存在的伦理问题

1.1 基因检测指征把握

儿童癫痫的诊断极其复杂，包括发作类型、癫痫综合征与病因的诊断，需要由从事儿童癫痫诊治的专科医生进行诊断。目前我国仍缺乏专门从事儿童癫痫诊治的专家及临床遗传学家，由于对儿童癫痫的遗传学病学知识储备严重不足，一方面有些医生对具有某些遗传基础癫痫综合征的识别上存在缺陷，忽视需行基因检测以明确诊断、指导治疗的病例，造成漏诊、误诊，耽误诊治；另一方面有些医生对很多癫痫病例不进行分析与甄选，均动员家属行基因检测，导致基因检测的滥用。NGS的成本效益是临床上实施基因检测以提高诊断率的关键。Schofield等人比较了应用靶基因芯片与WES的成本效益分析，确定与传统检测方法相比，靶基因芯片可将神经肌肉疾病的诊断率从46%提高到75%，WES则提高到79%[4]。另有研究显示，47.5%的患者在应用WES诊断前至少进行了4次基因检测[5]。这对于患者及卫生保健系统均造成一种不必要的负担。加拿大医学遗传学会认为在有充分证据证明无其他临床表现的非综合征性孤独症、学习无能与神经精神疾病的儿童或产前背景中应使用基因组测序。目前已有指南指出在已知具有遗传异质性的特殊病例(如共济失调)或非特异性与无法解释的临床表现(如中重度智力低下)中用基因组测序可产生最高的确诊率[6]。临床医生应依据相关指南指导癫痫儿童基因检测的适合时机与指征。

1.2 知情同意

知情同意既是伦理也是法律的要求。临床上，知情同意要求必须告知患者疾病所有相关信息并具有理性地作出决定的自由与能力。在临床基因学实践中，知情同意需要考虑一些问题。当患者同意进行基因检测时需要何种程度的同意。患者可能已充分期待预期结果，而事实上存在许多不可预测的其他变异发现。尽管这些信息无害，但患者可能并不期望这些遗传资料被检测到，因为基因检测结果可能揭示尴尬、难堪或使人非常难以接受的医学信息。而且，检验结果可能向受检者显示一些不完全确定、引起误解与不必要忧虑的发现[7]。因此，行基因检测前，就上述相关问题应对受检者进行充分告知并取得同意。目前，由于我国小儿神经内科医生数量不足及经验与精力有限，知情同意不到位的现象较为普遍，这为医疗纠纷的发生埋下了隐患。目前医疗环境下，在癫痫儿童基因检测前如何进行公开、充分地告知，获得患者自主的知情同意，特别是使患者或家属达到理想预期仍然是一种巨大挑战。国外指南建议父母亲或监护人应被告知检查的风险与益处，并获得他们的允许，而且在较理想与适合情况下，还应获得儿童的同意[8]。也有研究者鼓励年长儿(大于8岁)或青少年参与到知情同意告知中[9]。

1.3 偶然发现与披露

因为分子诊断技术花费下降及检测效率与能力的提升，NGS将显著增加偶然发现(在检测开始并未故意追求的预期的与非预期的结果)的频率。在对1000名个体外显子的队列研究中，研究者从23个相关参与者的114个基因(医学上可治疗的相关疾病)确定了239个唯一、潜在致病的单核苷酸变异。外推这些实验，该研究做出结论：外显子测序偶然发现揭示3.4%的欧洲家系患者与1.2%的非洲家系患者具有更高敏感性致病或很可能发生基因变异。显而易见，不同研究间估计的偶然发现频率具有差异，目前认为基因检测过程中出现偶然发现的概率大于2.5%[8]。当医生在基因检测过程中收到偶然发现时，需要考虑向患者告知哪些相关问题，在临床实践中是否公开这种发现存在激烈的生物伦理学争议。目前在医学领域已达成共识：具有临床意义可治疗的偶然发现应当反馈给患者。但是，哪种情况下与哪种变异满足这些标准仍有待达成共识。在2015年美国医学遗传学会更新的指南推荐：在知情同意过程中，医生与患者讨论并决定是否接受提供偶然发现信息，允许患者拒绝分析与最初检测指征不相关基因的机会；但对于儿童，目前支持均需报道偶然发现，因为儿童测序的这种结果可能是与一个或双亲健康都密切相关[8]。欧洲人类遗传学会建议医学可处理的变异应该报告给家庭。与之相似，加拿大医学遗传学会并不认可故意询问偶然发现，但推荐报告确定儿童期起病、医学上可处理的突变[6]。我国专家共识认为临床工作中偶然发现的披露应该遵循病人利益原则，根据疾病类型和疾病发展等设定偶然发现最小清单；对于目前没有任何干预措施的偶然发现，建议不披露或遵循被检测者的意愿[10]。

1.4 基因隐私权与保密

隐私权受到各国法律与文化传统的捍卫，随着社会发展，越来越多的人开始重视在健康护理传递与健康科学研究中的信息隐私。但这些价值观与目前基因研究相悖，基因研究倾向于合作、资料共享及形成大范围的研究网络。共享研究资料能够使基因范围相关研究共享罕见发现，但这种实践很难保证受试者信息隐私。遗传系谱学公司(如23andme、Ancestry.com等)已聚焦于Y染色体多态性短串联重覆序列且保留了大量与Y染色体单元相关数据库并通过基因分型与NGS提供消费者远距离亲戚的信息。尊重患者隐私、保护信息安全、公司商业利益和医学共享效益之间存在冲突，如何平衡它们之间的关系仍存在着伦理困境。尽管医患关系中的保密是不可侵犯的，但当医生了解患者遗传信息结果存在伦理与法律问题时，医生可能需要通过警告来破坏保密。医生是否有警告患者及其成员遗传风险的义务以及如何警告是目前仍有争议的伦理学问题[6]。尽管美国目前尚无特定法律条文规定临床医生具有对有潜在危害的遗传基因检测结果进行警告的责任，但社会舆论普遍认为医生应考虑慎重公开患者可能危害社会的基因隐私信息。在2009年，美国社会人类基因推荐临床医生在检测前后均告知潜在危害的结果，并鼓励向有风险家属公开。但医生告知家庭成员时需慎重，当试图鼓励患者自愿公开失败，检测结果很可能存在有害风险，并且伤害程度高，应警告其他有风险个体采取适当干预[6]。儿童的基因检测结果可能对父母或者其他家庭成员更有意义。在适当的时候，卫生保健提供者具有告知父母及儿童关于基因检测结果潜在风险、鼓励患者及家庭分享这些信息并向家族其他成员进行结果解读或建议他们进行遗传咨询提供帮助的义务。此外，指南还推荐在基因检测时，父母或监护人应当被鼓励在适合的年龄告诉其孩子的检测结果。而且，在大多数情况下，建议父母或监护人对于成熟的青少年要求知道基因检测结果应予以尊重[7]。

2 对策探讨

2.1 制订关于癫痫儿童基因检测告知与结果解读的相关指南

儿童的基因检测与筛查已成常规项目。关于基因检测与筛查逐渐增多的心理社会与临床效应的文献将更好地指导临床实践。2013年美国儿科学会与美国医学遗传与基因组学会一起制定了关于儿童基因检测与筛查过程中许多可能出现问题的指南，该指南推荐提出是否提供检测与筛选的决策应以儿童的最大利益为指导，并建议基因测定最好在遗传咨询的背景下提供[7]。对于以上存在的伦理问题如知情同意、结果解读、隐私权、保密与警告等伦理问题，最新的指南都有相关涉及。2018年，针对我国基因检测实践中的应用现状，草拟完成我国分子遗传学基因检测送检和咨询整体规范和伦理指导原则的中国专家共识[10]。此外，国外文献提出开发概念性、可复制的、基于说明的告知与结果解读的流程，使没有遗传学背景的临床医生对相对简单的病例进行告知与结果解读，而把复杂病例交给遗传专家，从而可达到对患者进行分流的目的。由临床基因组资源资助的美国国立卫生研究院建立了告知与结果解读推荐工作组，并开发了两种说明以促进围绕基因检测知情同意与结果解读的透明、概念化与可复制[11]。以上国内外制订的关于儿童基因检测中伦理问题的相关指南或专家共识对于规范开展儿童基因检测，使儿童、家庭与社会受益均具有重要的指导意义，但对某些问题仍存在争议，且仍缺乏针对癫痫儿童规范和指导分子遗传基因检测送检和检测后咨询解读、信息披露的规定和指南。因此制订针对癫痫儿童的基因检测的技术与伦理指南，并将这些指南应用于临床实践，将推动癫痫儿童的规范诊治与精准治疗。

2.2 加强对参与癫痫儿童遗传咨询人员资质和能力的培养与监管

目前国外很多医院都有临床遗传学专家，负责癫痫儿童的临床遗传咨询，指导基因检测的实施。但随着癫痫儿童基因检测的广泛开展，癫痫遗传专家无法参与所有的基因检测的告知与结果解读。我国很多医院的癫痫儿童基因检测的开展主要由儿科医生或者神经内科医生完成。虽然这些医生基本都具有遗传学的基础，但对儿童癫痫遗传学仍缺乏深入的了解与掌握。指南推荐基因组学相关知识应整合至临床医生所需基本理论系统中，并明确规定基因检测仅能由在遗传学方面进行了特殊培训的临床医生开立。在预定基因检测时，儿科医生还需要进行临床基因学能力的评估，认识基因检测方法的适应证、优点、局限性、结果解读及对家庭成员一系列检测的策略[12]。因此，在我国培养儿童癫痫遗传学专家及对其他从事儿童癫痫诊治的医生进行培训十分必要。通过培训使他们掌握儿童癫痫遗传学基本知识与儿童癫痫基因检测的最新指南，充分把握适应证、知情同意告知，对回报结果进行合理解读并提出合理意见与建议。而且应对从事癫痫儿童遗传检测咨询的医生资质与能力进行定期考核与监管。

2.3 开设“儿童癫痫遗传咨询”门诊

儿童癫痫的诊治需要影像、小儿神经内科、神经外科、神经电生理、遗传学等多学科的协作。在具有一定实力的三甲医院建立“儿童癫痫中心”对于多学科的协作、儿童癫痫病例的综合诊治具有重要意义。基于“儿童癫痫中心”的平台，开设专门的“儿童遗传咨询”，由儿童癫痫遗传学专家把握癫痫儿童行基因检测的指征并选择适宜的基因检测技术，检测前对患者进行专业的知情同意告知，在检测后对结果进行合理解读并提出中肯的建议，这将极大保证癫痫儿童基因检测的质量，从而为癫痫儿童的临床诊治提供有力的遗传学依据，使患者受益。

近十年来，基因检测技术的发展及成本的降低，NGS技术应用越来越普遍，已成为癫痫儿童遗传学病因诊断的重要方法。但随着基因检测数量的显著增加，所面临的伦理问题愈发突出，通过制订相关指南、加强相关医务工作者资质与能力的培养与监管、开设 “儿童癫痫遗传咨询”门诊等策略可能有助于提高从事癫痫诊治的临床医生对基因检测相关伦理知识的重视与掌握，并积极践行解决办法，为患者提供高质量的遗传咨询服务，提高癫痫儿童的诊治水平。