陈立宽 杨连再 段李军 刘斌 李伟兵 云南省保山市中医医院外二科 （云南 保山 678000）

输尿管上段嵌顿性结石是特殊类型的输尿管结石病，静脉尿路造影检查时，梗阻部位阻碍造影剂流通，可导致结石梗阻以下输尿管无法正常显影；该病对泌尿功能的影响较大，易给患者带来诸多痛苦。目前，临床缺乏统一的手术治疗方法，其中常用的术式为经后腹腔镜输尿管切开取石术和微创经皮肾镜碎石取石术等。不同术式的治疗效果存在差异，如何选取最佳术式治疗疾病，提高取石成功率、降低并发症率成为研究热点。有研究表明[1]，经后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效更佳。对此，本研究以本院2015年8月～2017年6月收治的输尿管上段嵌顿性结石128例患者为对象，进一步探讨了经后腹腔镜输尿管切开取石术的治疗效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究128例患者经影像学检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石，均符合临床相关诊断标准[2]，腹部X射线片提示结石位于L5以上，B超、CT及尿路造影证实同侧肾输尿管积水，结石停留在同一部位的时间超过2个月；并排除合并有血液性疾病、精神疾病、免疫性疾病、器质性病变的患者。按照手术方案的不同进行随机分组，观察组26例，对照组102例。对照组：男性60例，女性42例；年龄24～69岁，平均（44.5±2.6）岁；结石直径10～23mm，平均（14.8±1.1）mm；结石部位：左侧59例，右侧43例，结石位于L3以上。观察组：男性15例，女性11例；年龄25～69岁，平均（44.2±2.9）岁；结石直径10～24mm，平均（14.6±1.2）mm；结石部位：左侧19例，右侧7例，结石位于输尿管L3-5椎体之间。

1.2 方法

对照组采取微创经皮肾镜碎石取石术：全身麻醉，取截石位，输尿管经逆行插管，留置输尿管导管及尿管，固定输尿管导管。再取俯卧位，于第11、12肋下腋后线至肩胛线处作长约0.5cm的切口，超声定位的引导下穿刺成功，斑马导丝引导下应用1次扩张法建立16fr经皮肾通道，放置输尿管肾镜，经肾盏、肾盂、肾盂输尿管连接部进入输尿管上段，找到结石，利用钬激光粉碎结石并取出结石，留置双J管，根据情况留置或不留置肾造瘘管。观察组采取经后腹腔镜输尿管切开取石术：全身麻醉，取健侧卧位，腋后线12肋缘下1cm作切口至腰背筋膜下，气囊扩张腹膜后腔隙，置入12mm套管针，缝合封闭切口并建立腹膜后气腹，放置腹腔镜；在监视下于腋前线12肋缘下穿刺放入5mm套管针，于腋中线髂棘上方穿刺放入10mm套管针，腹腔镜下于腹膜后打开肾周筋膜，游离肾下极，寻找输尿管，游离输尿管上段，输尿管增粗远端处明确结石位置；使用超声刀将输尿管壁切开，取出结石，有肉芽或息肉给予切除；应用3fr带芯输尿管支撑留置双J管，采用可吸收线进行间断缝合，检查无活动性出血，关闭气腹，经腋后线戳孔放置乳胶医用引流管引流输尿管切口附近，缝合固定引流管及缝合另外戳孔。

1.3 观察指标

观察、记录两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后进食时间、住院时间、住院费用等。比较两组患者的1次取石成功率与并发症发生率。

1.4 统计学分析

计数及计量资料均录入至SPSS19.0软件包中进行处理和分析，χ2、t检验，P＜0.05为对比差异显著，提示具有统计意义。

2.结果

2.1 各组患者手术相关指标的对比

对照组手术时间、术中出血量、术后进食时间、住院时间、住院费用分别为（73.9±10.5）min、（60.8±12.4）mL、（1.8±0.3）d、（7.1±0.8）d、费用（10500±800）元；观察组手术时间、术中出血量、术后进食时间、住院时间、术后输尿管狭窄、住院费分别为（62.2±10.9）min、（32.4±7.5）mL、（1.0±0.6）d、（6.2±0.5）d、住院费用（9800±500）元；组间对比差异显著，有统计学差异（t=5.0334、11.1501、9.6103、5.4616、4.2479，P＜0.05）。

2.2 各组患者1次取石成功率与并发症发生率的对比

对照组88例1次取石成功，7例因经皮肾输尿管镜无法到达结石部位而改腹腔镜切开取石成功，4例因结石肉芽包裹明显改腹腔镜取石成功，3例因术中通道出血，择期腹腔镜取石成功；1次成功取石率为86.3%；并发症：尿性脓毒血症2例，输尿管狭窄3例，发生率为5%。观察组26例1次取石成功，成功率为100.0%；并发症：皮下气肿1例、无切口感染、输尿管狭窄病例，发生率为4%。两组病例1次取石成功率存在差异（χ2=4.0069，P＜0.05），并发症发生率的对比差异不显著，不具有统计意义（χ2=0.0517，P＞0.05）。

3.讨论

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，在尿路结石病中占比52.8%，其中嵌顿性结石是较为特殊的一种输尿管结石[3]。输尿管上段嵌顿性结石一般位于L3-5椎体间，由于输尿管取石难度大，手术治疗风险高，采取常规输尿管镜治疗效果不佳[4]。中国泌尿外科疾病诊疗指南指出，远端无梗阻的输尿管上段结石应首选体外冲击波碎石术进行治疗[5]。因此，对于，临床上对于体外冲击波碎石术、经尿道输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石取石术取石失败或效果不佳的输尿管结石常常采用经腹腔镜输尿管切开取石术进行治疗。

综上所述，经腹腔镜输尿管切开取石术主要用于输尿管上段嵌顿性结石行经皮肾镜或经皮肾输尿管镜治疗困难和失败后的选择的一种术式，根据结石部位、结石大小、梗阻时间的不同选择应用，特别是对于L3椎体水平以的输尿管结石较大的患者，经腹腔镜输尿管切开取石术是不错的选择。

[1]许晓东,刘怀斌.单侧输尿管上段嵌顿性结石患者的微创手术方案探讨[J].中南医学科学杂志,2016,44(2):189-191.

[2]蒋廷森,吴锦昌,陈宗证,等.6/7.5F输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石[J].中国微创外科杂志,2017,17(7):641-643.

[3]韦钢山,黄向华,覃斌,等.两种微创术式治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].广西医学,2012,34(10):1400-1401.

[4]刘欣,姚宝庚,朱欧奇,等.两种微创碎石手术治疗复杂性输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(23):124-125.

[5]李晓涛,李炯明,刘建和,等.后腹腔镜输尿管切开取石治疗输尿管上段嵌顿性结石72例[J].昆明医科大学学报,2015,36(9):84-86.