顾芹

【摘要】 探讨OSCE考核站点转化为培训站点在年轻护士实训教学中的构建及应用，通过建立实训小组、病案库、介绍各模块的构成及培训方式。OSCE情景模拟教学法以护理程序为框架，能紧贴临床，培养护士良好的工作状态和业务技能，从而促进了护士综合能力的提高，达到现阶段实训教学的预期目标。

【关键词】 客观结构化临床考试； 情景模拟； 年轻护士； 实训教学

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.082 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）35-0162-03

【Abstract】 The construction and application of the transformation of the OSCE assessment site into training sites in the young nurses practical training has been explored via the establishment of training groups，the medical record storehouse and the introduction of the training mode and the construction of each composition are used.Framed with the nursing procedure，the OSCE scenarios simulation teaching method is close to the clinic，and can help nurses cultivate good working condition and promote working skills thus further enhance their comprehensive ability and ultimately，achieve the anticipated goal of the current practical training.

【Key words】 Objective structured clinical examination； Situational simulation； Young nurses； Practical training

First-authors address：Traditional Chinese Medical Hospital in Qidong，Qidong 226200，China

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年英国Dundee大学的Harden等提出来的一种全新的医学生成绩考核评价方法，是一种客观的、有序的、有组织的考核框架[1]。OSCE在医学教育中的应用是多方面的，除了作为教学效果的评价手段，还可用于教学和评估[2]。自1987年McKnight等[3]将OSCE引入护理教育中以来，各国学者对其进行了广泛、深入的探索，并取得了较大的进展。近几年来，国内已有护理院校开始尝试将OSCE应用于某些课程的课间实习教学中，结果表明其教学改革在学生临床能力培养中取得较理想效果[4]。我国传统医学教学模式对基础知识、职业道德、临床基本操作等方面强调过多，而对护士的临床思维、沟通技能等内容重视不够[5]。随着护理学科内涵和外延的不断扩展，对护士的知识和技能提出了严格的要求，对护士进行有效培训是护理管理者面临的重要任务[6]。为紧跟护理学科迅猛发展的步伐，快速将年轻护士培养成为应用型人才，本研究从2016年起对临床实训教学进行了大胆改革与创新，现报道如下。

1 护理实训教学改革的必要性

根据2012年江苏省卫生厅对年轻护士素质提高行动方案指示精神，并迎合省卫计委对三级医院的护士进行“不定期、不定人、不通知”式现场考核的要求，按照考核标准对院内的年轻护士进行实际临床工作能力考核，结果不甚理想，应该引起临床护理教学者深思和重视，应敢于质疑培训的有效性。

1.1 传统临床教学实训的局限性

通过多年的实践教学经验得知，以操作为主的传统实训教学存在着以下弊端：（1）操作是一个片段性的护理活动，是针对患者的某种需要或按医嘱完成的护理工作，护士并不能完全掌握病例及对应的疾病知识，限制了专科能力的提升与积累，同时护士是为了完成任务而工作，这又与以“人”为中心的整体护理相脱节；（2）操作培训中老师处于主导地位，年輕护士只是观摩的对象，在培训中处于被动地位，年轻护士难以锻炼成长；（3）操作培训具有表演性，往往以美好的一面展示给观众，缺乏实用性，与临床实践工作存在差距；（4）操作是实施护理措施的一个手段，不能全面覆盖护理活动的各个工作环节，不利于对年轻护士应变能力的培养；（5）虽然目前的操作培训已注重了人际方面的沟通，但护患关系仅停留于当前操作的交流，缺少对患者的真正关爱。总之，传统的培训方式已阻碍了护士运用护理程序来护理患者的服务能力。

1.2 目前笔者所在医院年轻护士的现状

启东市中医院是一所年轻的三乙医院，伴随着医院业务量的急速攀升，规模的扩大及优质护理深入开展，大量的年轻护士扩充到护理队伍中来，工作年限在三年内的护士占全院护士总数的34.7%，年轻护士的到来无疑为优质护理服务注入了新鲜血液，但也存在以下不足：（1）年轻护士往往缺乏吃苦耐劳、无私奉献的精神，不会换位思考，人文关怀素养能力欠缺；（2）由于工作时间短，缺乏临床经验，有些年轻护士只是机械地按老师所教授的执行，尚未养成运用护理程序思维的习惯，特别在护理评估（专科体格检查及问诊）方面相对薄弱，容易遗漏患者的相关信息，不能及时发现病情变化，预见性差；（3）年轻护士所学理论知识有一定的局限性和抽象性，知识结构不全面、不系统，当真正护理患者时，特别是一些紧急情况下就会显得忙乱，不能有效地运用所学知识及技能迅速做出正确的处理[7]，综上所述，只限于操作培训已不能满足她们综合能力发展的需要。OSCE的思想精髓在于能够整合护士的知识和技能，使之有效转化为职业能力，更加符合临床护理实践对护理人才的需求[8]，进行护理实训教学改革势在必行。endprint

2 基于OSCE情景模拟教学法的实施

2.1 OSCE情景模拟教学法的目的

有研究表明，将OSCE用于护理教学，使护士在模拟临床情景下掌握临床实践操作，更加自信地面对临床真实患者[9]。本研究的OSCE情景模拟教学通过选择一个典型病例，设计考核站点为教学场景，以护理程序为理论框架，使护士在没有压力的“临床实践”中不受拘束、勇于思考、敢于动手，灵活地运用护理程序来护理患者，能培养年轻护士的临床思维判断、沟通交流、人文素养、应变处理等临床综合能力。

2.2 建立OSCE临床实训教学小组

护理部组织召开实训改革动员大会，根据临床专科需求将培训区域划分为五大片区，分别为急危重、大外科、大内科、妇儿科，骨科片区。在护理部的领导下，组建了基于OSCE实训的教学领导小组，并设立组长1名，由分管教学的护理部副主任担任，设立副组长5名，为各片区的负责人，若干成员包括临床各科正副护士长、科总带教、专科护士组成。成立领导小组的目的在于：通过制定实训计划方案及标准、负责编写实训的病案剧本，并在年轻护士实训中起指导点拨、监督作用。小组定期召开会议，讨论方案实施的进展情况并交流心得，不断完善实训方案及讨论解决实训过程中出现的各类问题。

2.3 OSCE病例库的建立

每年初各临床科室根据科室常见、多发病及急危重症提供2～3例典型专科病例至护理部备案，由护士长及科室总带教老师负责教案剧本的编写，年轻护士积极参与其中，编写要求以现代护理观思想为指导，以护理程序为框架，注重病例的演变发展过程。内容中的工作流程可以是临床护理工作的一个横断面，也可以是患者从入院到出院的全过程；还可以渗入医护、护护之间抢救配合及站位的演练；旨在突出专科特色，切合实际，以SP（标准化患者）为主线，使年轻护士能紧扣病例线索，灵活运用护理程序的五大步骤，巧妙地把多种临床工作能力融入每例病案中。

2.4 基于OSCE实训教学模块的构建

以护理程序为框架，基于OSCE考站设计的实训情景模拟，将临床判断思维、沟通交流、规范动手、专科知识、应变处理、人文素养六大职业胜任能力贯穿于实训始终。模块分为六站式，第一站——护理评估，由护士进行病史采集，包括专科体格检查及入院指导，此站能培养护士专科动手能力；第二站——提出护理问题，护士根据问诊及体格检查结果，进行病例分析并提出护理诊断，此站能培养护士的分析判断能力；第三站——制定护理措施，根据患者现存及潜在的护理问题制定相应的护理计划，此站能培养护士解决问题的能力；第四站——护理措施的实施，护士主要执行医嘱，进行专科及基础护理技术操作和处理患者突发事件，此站能培养护士的基础及专科技能的规范动手能力及应急处理能力；第五站——护理效果评价，通过对患者实施一系列的措施后，评价患者症状有无改善，以敏锐的观察力及时发现病情变化；第六站——健康教育，此站通过护士运用所学的理论知识，对不同病例的患者进行健康教育，能提升护士的专科能力。其中沟通交流、人文关怀素养能力始终贯穿于六个培训站点中。同时实训站点模式不是固定不变的，可根据病例的需要随时变动，如遇急危重的病例可先直接进入第三站式实施有效的救治，待病情稳定后，再进入第一站的护理评估，在急救的情景演练中，能培养医护、护护之间的默契合作和正确的抢救站位。

2.5 基于OSCE情景模拟教学的形式

现代教育观点认为，最终目标是全面发展以及最大限度挖掘护士的潜能[10]，为顺应教学方法改革的需求，将以老师为中心的主要演示者转换成年轻护士。在演练中，由年轻护士分别担任剧本中的各个角色，如护士、SP、医生、家属等，护士在熟读剧本内容的基础上，对所演角色再次进行细化，把剧本内容进行扩充，除了查阅大量的参考文献资料外，平时通过细心观察患者及家属的心理及动作变化，在训练中做到老师启发性地教，年轻护士探索性地学。每次培训时间根据剧情的需要作相应的安排，如对于一个横断面的实训一般于25～30 min完成，如是一个从入院到出院的实训，一般需花时50～70 min。护理部规定每位年轻护士至少每年一次在护理部或片区的集中实训中担任各演示角色，同时要求参加观摩的护士对培训过剧本反复、互换角色进行模仿训练，最终达到人人能熟练运用护理程序，对该病例实施整体护理的能力。

每次培训结束后进入专科知识的提问与互动，目的是巩固及延伸专科知识，对培训中的不足之处通过互动进行指导及点评，使整个培训更加饱滿，达到理想效果。

3 讨论

3.1 OSCE最大限度切合临床实际工作，能快速提升年轻护士的综合能力

实训的宗旨就是切合临床实际，在情景实训教学中引入OSCE，增强了个案的逼真度，能真实呈现患者症状、体征及心理状况；护士能直接与患者及家属沟通[11]。例如护理1例偏瘫患者，在护士悉心指导家属为患者摆放准确良肢位的过程中，家属却故意出错，护士能做到耐心讲解，或事后出现不遵从护士指导的现象，护士发现后能立即予以纠正，并加强宣教，说明不正确姿势会带来的不良后果，能充分培养护士的临床思维、应变处理及沟通能力；又例如通过对患者进行视、触、叩、听的体格检查或判断肌力分级，能培养护士规范动手及专科知识能力。因此培训具有很强的实用性及专科性，从而促进了护士所学理论与临床实践相结合，有效避免理论与实践分离的现象，实现了护士由“操作型”向“能力型”的转变，为医院创造了可观的经济效益和良好的社会效益。

3.2 以护理程序为理论依据，一个病例贯穿于多个工作流程中

为培养年轻护士的整体护理与个性化护理观念，突出人性化服务，以护理程序为引导，能使护士在整个培训中始终保持连续性的临床思维。在以OSCE模式设计时，首先确定各站中所呈现的临床问题均围绕同一个病例展开，即各培训站点所展现的病例为处于不同住院时间点（如入院、出院，手术前、手术后，转出、转入，抢救）中的同一位患者。在实训中，护士依次进入每一站点，通过所学的理论知识与技能，运用护理程序来分析、解决，灵活地处理不同工作时段中患者的临床实际问题。endprint

3.3 由SP带来的临床工作角色转位思考，提升人文素养

在培训中，SP会逼真模仿临床中患者的不同需求，出现不同程度、不同表达方式的反应；这些反应有的是积极配合的，而有的则是给正常的护理带来难度的，如对一个生活沮丧的偏瘫患者，护士以关怀之心给予安慰，向其介绍康复成功的案例，不断鼓励患者；如面对一位口插管的患者，SP将表现恶心、躁动、烦闷，甚至自行拔管等一系列临床常见现象，护士应学会以共情心理，站在患者角度思考问题，耐心做好解释工作，成功地做好应对护理策略。同时通过培训中互换角色，亲身体验SP的心理感受，能有效提升护士的人文关怀素养能力。

3.4 多角色参与的站点实训，能有效提升团队合作精神

实际的临床护理工作，通常是一个团队协作过程，虽然每位护士担任的岗位职责不同，但其共同的目标是完成病区内所有患者的一切护理工作。在护理实训教学中，就迫切需要培养其团队合作的意识。基于OSCE的实训模式是由护士、患者、家属、医生等不同角色组成，并且在实训中涉及多科室、多部门的沟通、协作与配合，正好满足了临床实际工作模式的需求，在一定程度上有效提升了团队合作精神。

21世纪，面临的挑战是如何建立以能力为基础的课程及评估手段，将OSCE引进护理教育过程中，只要注意设计，它会成为有效可靠的教学和评估手段[12]。虽然基于OSCE情景实训教学也存在些不足之处，如：培训时间长，耗费精力大；年轻护士模拟患者不够逼真，有些症状不能完全表现出来，与临床实际情况仍有一定差距等[13]，但在提升年轻护士综合能力方面确有独到之处。OSCE是一种兼顾知识、技能和态度、客观性强、综合的临床能力评估方法[14]，在年轻护士还不完全熟悉OSCE考核模式的初期；或在实际工作中，不知如何灵活运用护理程序来护理患者时，把OSCE考核反向作为实训模式，是当前临床教学上一种较为实用的培训模式。年轻护士综合能力的提升是一个循序渐进的过程，教学者要有足够的耐心和恒心，不能急于求成，在教学改革的道路上不断地探索、总结和实践。

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（收稿日期：2017-08-08）endprint