庞贤芳

【摘要】 目的：对比分析局部晚期宫颈腺癌与宫颈鳞癌对放化疗的反应，加强对宫颈腺癌治疗的认识。方法：收集2001年1月-2016年12月玉林市红十字会医院进行放化疗的68例局部晚期宫颈癌患者的临床资料，其中29例为宫颈腺癌患者，39例为宫颈鳞癌患者，对患者体重、年龄、组织学分级、FIGO分期、治疗方式和预后进行回顾性分析。结果：（1）与宫颈鳞癌患者相比，宫颈腺癌对放化疗效果欠佳（分别为5.1%和31.0%；P=0.0065），更多的宮颈腺癌患者需要手术补救治疗；（2）在随后的10年中位随访期间，宫颈腺癌患者表现出更短的总生存期（宫颈腺癌为7.4年，宫颈鳞癌为11年；P=0.01）；（3）宫颈腺癌与宫颈鳞癌复发率（31.0%和28.2%）和间隔无瘤期（1.2年和2年），差异无统计学意义（P=0.79、0.11）。结论：局部晚期宫颈腺癌对放化疗的反应比宫颈鳞癌差，应针对其特点制定新的治疗策略。

【关键词】 宫颈腺癌； 宫颈鳞癌； 放化疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）35-0006-03

【Abstract】 Objective：To compare the reaction of local advanced cervical adenocarcinoma with cervical squamous cell carcinoma to radiotherapy and to strengthen the treatment of cervical adenocarcinoma.Method：From January 2001 to December 2016，in Red Cross Hospital of Yulin City，the clinical data of 68 patients with locally advanced cervical cancer for radiation and chemotherapy were collected，of which 29 cases of cervical adenocarcinoma patients，39 cases of cervical squamous carcinoma patients，the patient body weight，age，histological grade，FIGO stage，treatment and prognosis were retrospectively analyzed.Result：Compared with patients with cervical squamous cell carcinoma，the effect of chemotherapy was not good（5.1% and 31.0% respectively，P=0.0065），more patients with cervical adenocarcinoma require surgical remediation.In the following 10 years of follow-up，patients with cervical adenocarcinoma showed a shorter total survival（the cervical adenocarcinoma was 7.4 years and the cervical squamous cell carcinoma was 11 years，P=0.01）.The differences between cervical adenocarcinoma and cervical squamous cell carcinoma（31.0% and 28.2%），and interval nodule（1.2 years and 2 years），no statistically significant difference（P=0.79，0.11）.Conclusion：The effect of local advanced cervical adenocarcinoma on chemoradiotherapy is worse than that of cervical squamous cell carcinoma，and the new treatment strategy should be developed for its characteristics.

【Key words】 Cervical adenocarcinoma； Cervical squamous carcinoma； Radiation and chemotherapy

First-authors address：The Red Cross Hospital of Yulin City，Yulin 537000，China

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，位居第二位，仅次于乳腺癌，也是导致全球女性癌症死亡的主要原因（1）。局部晚期宫颈癌有狭义和广义之分。狭义是指局部肿瘤>4 cm的早期宫颈癌，广义包括宫颈癌Ib2～Ⅳa期，本文局部晚期宫颈癌用的是广义。局部晚期宫颈癌的主要治疗方式是同步放化疗。宫颈癌有几个病理组织学类型，其中最常见的是鳞状细胞癌（SQCC）。在过去的几十年里，宫颈腺癌的发病率（AC）及其变异率显著增加了，它已被证实与不良预后有关[1-3]。宫颈腺癌发病率的增长可能与肥胖和雌激素暴露有关[2]。目前关于宫颈癌治疗的经验已经比较成熟，但都是通过研究宫颈鳞癌的治疗得到的。只有数量有限的研究集中在宫颈腺癌的治疗上。因此，目前关于最优宫颈腺癌的治疗经验是比较有限的。现收集玉林市红十字会医院15年间收治的局部晚期宫颈癌患者的资料，对比分析局部晚期宫颈腺癌与宫颈鳞癌对放化疗的反应，加强对宫颈腺癌的认识，寻找有效的宫颈腺癌治疗方法，为宫颈腺癌患者寻找最佳的治疗方案。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2001年1月-2016年12月玉林市红十字会医院收治的68例Ⅰb2～Ⅳa期宫颈癌患者的临床资料，其中，29例为宫颈腺癌，39例为宫颈鳞癌。所有的患者均经宫颈活检病理证实为宫颈腺癌或鳞癌。

1.2 方法

患者接受体外放疗（external beam radiotherapy，EBRT）伴随每周化疗和腔内高剂量率近距离放射治疗（high-dose rate，HDR），所有的患者均接受根治性治疗。

1.3 观察指标

宫颈腺癌组和宫颈鳞癌组患者的FIGO分期、放疗剂量、治疗反应、复发时间和生存期进行回顾性分析。总生存期时间定义为从第一次治疗开始到随访时间结束或患者死亡的时间，肿瘤进展时间是指从治疗开始到肿瘤出现进展之间的时间。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用字2检验，生存分析采用Kaplan-Maier法，组间比较采用log-rank法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有68例患者被纳入本研究，包括29例宫颈腺癌患者和39例宫颈鳞癌患者。中位随访时间为10年（范围0.5～15年）。两组患者的临床分期和治疗方法总结在表1。

所有的患者，体外放射治疗在高剂量近距离放射治疗之前进行。除了2个因为肾功能不全使用卡铂（AUC=5）的鳞癌组患者，还有1个鳞癌组的患者和5个腺癌组的患者由于并发症没有用到同步化疗（表1），其他所有的患者在盆腔外照射的同时使用顺铂（40 mg/m2）。此外，每组有3个患者由于急性胃肠道毒性（腹泻）未接受后续化疗。

预期的治疗包括盆腔外照射治疗，剂量为45～50.4 Gy（25～28次，每次1.8 Gy，每周5次）使用6 MV或18 MV射线。根据患者的身体状况，大部分患者进行前后野对穿或4箱野。有宫旁浸润的患者给予5.4 Gy（每次1.8 Gy），为提高阴道和宫颈的受量，中央档铅。两组间的平均体外照射剂量比较差异无统计学意义（腺癌组和鳞癌组分别为4914 cGY和5055 cGY，P=0.19）。高剂量率后装近距离治疗使用铱192放射源。在做首次后装治疗之前，患者均用探条插入宫腔内以评估能否做后装。高剂量率近距离后装治疗每次剂量为5～8 Gy（取决于临床评估肿瘤大小）。

总共，有9个宫颈腺癌的患者，由于对放化疗效果欠佳，在放化疗后有肿瘤残留需要手术补救治疗，相比之下，2個鳞癌组的患者需要手术（分别为31.0%和5.1%；P=0.0065）。10个宫颈腺癌和17个鳞癌患者死亡（死亡率分别为34.5%和43.6%），两组间的死亡率差异无统计学意义（P=0.61）。在10年中位随访期间，宫颈腺癌组表现出更短的总生存期（宫颈腺癌为7.4年，宫颈鳞癌为11年；P=0.01）。此外，4个宫颈腺癌的患者出现局部复发（辐照区域内），和5个患者出现远处复发（辐照区域外，包括肺、骨骼和肝脏），而宫颈鳞癌组中有5个患者出现局部复发和6个患者出现远处复发，但是两者的复发率差异无统计学意义（31.0%和28.2%；P=0.79）和无瘤间隔差异无统计学意义（1.2年和2年；P=0.11）。然而，两组之间总体存活率存在显著差异（图1）。

3 讨论

在过去20年研究中，宫颈腺癌患者的总体生存率比宫颈鳞癌的患者差[1，3]。然而，到目前为止，这些患者的治疗方案并没有改变，这可能是由于宫颈腺癌数量少和缺乏随机试验。然而，在过去几十年，宫颈腺癌的发病率及其变异率显著增加了[2]。发病率增长的可能原因与肥胖和雌激素暴露有关[4]。本研究中，70.0%的宫颈腺癌患者体重指数大于25 kg/m2，而宫颈鳞癌组为38.5%，两组间的BMI（低于或高于25 kg/m2）差异无统计学意义（P>0.05）。

日益增长的发病率和变异率的宫颈腺癌，不考虑初始治疗[2，4-6]，需要重新评估这些患者的治疗方法。在目前的研究中，更多的宫颈腺癌患者由于放化疗后肿瘤未控需要手术。而进行放化疗的宫颈鳞癌组和腺癌组患者，辐射剂量基本一样。因此，缺乏反应可能是由于肿瘤的组织学特征不同，而不是治疗剂量不同。在Eifel等[2]报道接受辅助子宫切除术的患者（78%∶71%）生存有所改善，而本研究差异无统计学意义（P=0.09）。此外，本研究中的手术患者没有生存优势，这可能是由于本研究中行手术治疗的患者主要是针对放化疗后肿瘤残余的患者，本身对治疗反应差。

虽然目前的研究使用样本太小和开展的是回顾性研究，但是其结果支持先前的研究。由于宫颈腺癌的患病率不断增长，需要进一步研究更合适的治疗方案[7]，这可能包括换用效果更佳的化疗方案，如已经证明卡铂和紫杉醇的联合使用在各种类型腺癌化疗中是一种更好的治疗策略[8]。

张立英等[9]比较调强适形放疗（IMRT）同步紫杉醇加卡铂方案与同步单药顺铂方案治疗晚期宫颈鳞癌患者的效果、生存期和毒副反应。该研究包括70例晚期宫颈鳞癌患者，其中调强适形放疗同步紫杉醇加卡铂方案组（TC组）38例，接受紫杉醇40 mg/m2+卡铂AUC 1.5 第1、8、15天方案化疗，28 d后重复，放疗期间共完成2个周期；同步单药顺铂组（P组）32例，接受顺铂 40 mg/m2，每周方案化疗1次，放疗期间共完成6周期。所有患者放疗剂量：CTV 45 Gy，GTV 60 Gy，A点后装补量至70～80 Gy。作者得出的结论是，对晚期宫颈鳞癌，调强适形放疗同步紫杉醇加卡铂方案临床疗效优于同步单药顺铂方案，且毒副反应小。虽然调强（IMRT）因为减少髂骨剂量而减少血液毒性[10]。但是，对所有子宫完整的宫颈癌患者来说，使用全程的宫颈癌调强放射治疗的并不是标准的治疗模式，均需联合近距离放疗[11]。在宫颈癌的治疗中，调强和后装的作用是很明确的[12]。endprint

总之，目前的研究表明，更多的宫颈腺癌患者在放化疗后由于肿瘤未控需要辅助手术治疗，和在10年的中位随访时期，宫颈腺癌患者表现出较短的生存率。基于本研究的结果，需要更多的多中心前瞻性试验来改善宫颈腺癌患者的治疗。放射治疗结合化疗方案的进展，和靶向治疗药物的应用[13]，可能给局部晚期宫颈腺癌患者的治疗提供新的机会。

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（收稿日期：2017-08-29）endprint