赵 娟，谈 勇，邹奕洁

（江苏省中医院，江苏南京210000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种好发于育龄期女性常见的生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为重要特征，发病率约为6%～15%。笔者前期研究提示干细胞因子（SCF）与PCOS的卵巢多囊样变、持续无排卵密切相关。本研究观察滋阴补阳中药序贯对PCOS患者卵泡液SCF的影响及其与卵细胞质量的相关性，旨在探讨滋阴补阳中药序贯对提高PCOS妊娠率的可能作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 40例病例来源于2012年2月-2013年2月就诊于江苏省中医院生殖医学科门诊接受IVF治疗的PCOS患者，随机分为两组，每组20例。两组患者一般情况、年龄、不孕年限、不孕类型及血基础内分泌水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1、表2。

表1 两组患者一般情况比较 （±s）

表1 两组患者一般情况比较 （±s）

组别 例数 年龄（岁）不孕年限（年）不孕类型（原发性）不孕类型（继发性）对照组 2 0 2 9.5 7±2.8 3.2 4±2.1 9 1 1治疗组 2 0 2 9.9 5±2.6 2.8 5±1.1 1 1 9 P 0.7 2 4 0.4 6 9 0.5 2 7

表2 两组患者血基础内分泌激素水平比较 （±s）

表2 两组患者血基础内分泌激素水平比较 （±s）

组别例数T（n g/d L）E 2（n g/L）L H（m I U/m L）F S H（m I U/m L）对照组 2 0 4 6.5 8±1 5.4 5 0.7 7±2 2.9 7 6.1 4±3.2 2 6.4 9±1.4 2治疗组 2 0 4 1.5 4±1 2.6 2 6 5.4±2 5.2 8 4.6 9±3.2 2 7.9 4±1.6 2 P 0.5 8 1 0.7 8 1 0.2 9 5 0.5 0 8

1.1.2 诊断标准 ①PCOS诊断标准：参照2011年7月中华人民共和国卫生行业标准：PCOS诊断标准［1］。②不孕症诊断标准：参照全国医药院校教材《妇产科学》［2］：凡婚后有正常性生活未避孕，同居一年未受孕者称不孕症。从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续1年未孕者称继发性不孕。③体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应症及禁忌症：参照《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》（卫科教发［2003］176号）。

1.1.3 病例选择标准 纳入标准：①年龄25～35岁；②符合PCOS诊断标准；③符合不孕症诊断标准；④男方精液常规正常；⑤拟行短效长方案超促排卵者。排除标准：①排除甲状腺功能异常、高催乳素血症、迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤等疾病；②子宫及附件有器质性病变者；③合并有心、肝、肾、脑等严重疾病患者；④无法进行疗效判定、安全性判断者。

1.2 治疗方法

治疗组给予滋阴补阳中药序贯联合西药治疗，对照组给予西药治疗。

1.2.1 试验药物 中药：滋阴补阳中药序贯，药材由江苏省中医院药剂科提供。滋阴方药物组成：当归 10 g，白芍 12 g，熟地黄 15 g，山茱萸 12 g，菟丝子10 g，紫河车（先煎）10 g。补阳方药物组成：川断 15 g，巴戟天 12 g，山药 10 g，淫羊藿 10 g，补骨脂12 g。控制性超促排卵西药：达必佳（GnRHa，德国辉凌公司）；注射用人绒毛膜促性腺激素（HCG，丽珠集团珠制药厂）；果纳芬（r-FSH，瑞士Serono公司）；注射用尿促性素（HMG，丽珠制药）。

1.2.2 常规控制性超促排卵（COH）方案 采用短效长方案超促排卵方案。患者于ART周期前1个月经周期的第4天开始口服短效避孕药预处理（妈富隆或者达英-35），1片/d，连续服用 21 d，于月经周期第21天开始皮下注射达必佳0.05～0.1 mg/d，直至HCG日；ART周期月经第3天空腹检测血清E2、LH水平，同时B超监测子宫内膜及双侧卵巢窦卵泡情况，若 E2＜50 ng/L、LH＜5 mIU/mL、子宫内膜厚度＜5 mm、双侧卵巢卵泡直径均＜5 mm表示达到降调节标准，开始皮下注射r-FSH 150～225 IU/d，于月经周期第8天开始阴道B超监测卵泡发育。超促排卵期间密切监测血清E2、LH、P水平、卵泡大小变化，根据患者卵巢反应酌情调整用药，给予适量r-FSH、HMG；阴道B超连续监测卵泡发育情况；当双侧卵巢有2个直径在17 mm以上卵泡时停药，当晚20：00肌肉注射HCG 5 000～10 000 IU。注射HCG 36 h后在行阴道超声引导下取卵。选取优质胚胎2枚行宫腔内胚胎移植（ET）。取卵当天予足量黄体酮和（或）HCG黄体支持治疗。ET后14 d行血β-HCG检测，阳性者诊断为生化妊娠；ET后35 d阴道B超提示宫腔内孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠。治疗组行COH同时联合滋阴补阳中药序贯，于ART周期第5天起口服滋阴方，日1剂，取卵后改服补阳方，日1剂，直至月经来潮或妊娠。采用汤剂剂型，每日1剂，取头煎、二煎。先用300 mL水浸泡药 0.5 h，煮沸，20 min后，取汁 200 mL，再加水200 mL，煎煮 20 min，取汁 150 mL，两煎和匀，早晚分服。对照组行COH。

1.2.3 取卵、体外受精、培养 HCG注射36 h后行阴道超声引导取卵；将卵细胞按3～4个/孔，放入培养皿中，置于5%CO2、37℃培养箱中培养；采用梯度法处理精液；取卵后4～6 h加入处理后的精子行常规体外受精；受精后18～22 h，观察受精情况；受精卵体外培养48～72 h。

1.3 标本采集与测定

1.3.1 血清激素测定 本研究中所有患者均于ART前1个月经周期第3天检测血基础内分泌水平，包括 T、LH、FSH、E2值；HCG 注射日测血E2、LH、P水平。测定均取空腹肘静脉血。

1.3.2 卵泡液SCF测定 取卵日在阴道B超引导下取卵，留取第一管直径≥18 mm、成熟的、清亮、无血染的卵泡液，常温下3 000 r/min离心10 min后取上清液，-20℃冰箱保存后酶联免疫分析法（ELISA，Mekivh公司产品）测定卵泡液SCF水平。

1.4 统计学方法

数据资料采用SPSS15.0统计学软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HCG日E2、LH、P比较

两组患者HCG日血LH、E2、P水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。

表3 两组患者 HCG 日 E2、LH、P 比较 （±s）

表3 两组患者 HCG 日 E2、LH、P 比较 （±s）

组别例数E 2（n g/L）L H(m I U/m L)P（n g/m L）对照组 2 0 2 7 5 2 6±1 0 3 3 6 1.8 1±1.0 3 2.0 4±0.7 7治疗组 2 0 2 8 2 6 7±1 3 6 6 8 1.8 0±1.0 4 2.2 1±0.7 5 P 2 0 0.5 0 9 0.9 8 7 0.8 3 2

2.2 取卵日卵泡液内SCF水平的比较

治疗组取卵日卵泡液中SCF水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表4。

表4 取卵日卵泡液内SCF水平的比较 （±s）

表4 取卵日卵泡液内SCF水平的比较 （±s）

组别 例数 S C F（p g/m L）对照组 2 0 4 9 7.0 3±2 1.3 1治疗组 2 0 5 2 8.6 9±2 7.2 9 P 0.0 0 8

2.3 两组患者获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、妊娠率比较

治疗组受精率、优质胚胎率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者取卵数、卵裂率、妊娠率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表5。

表5 两组患者获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、妊娠率比较 （±s）

表5 两组患者获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、妊娠率比较 （±s）

组别 例数 取卵数 受精率 卵裂率 优质胚胎率 妊娠率对照组 2 0 7.8 9±2.3 6 6 0.8 6 7 2 5 3 3 5治疗组 2 0 8.3 5±2.5 1 7 2.5 9 8 1 6 4 4 0 P＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5

2.4 妊娠组和非妊娠组卵泡液内SCF水平与妊娠结局的关系

妊娠组卵泡液SCF水平高于未妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表6。

表6 妊娠组和非妊娠组卵泡液SCF水平与妊娠结局的关系 （±s）

表6 妊娠组和非妊娠组卵泡液SCF水平与妊娠结局的关系 （±s）

组别 例数 S C F（p g/m L）妊娠组 1 5 5 3 6.6 6±2 2.4 3非妊娠组 2 5 4 9 9.2 3±2 0.1 2

3 讨论

本研究显示治疗组HCG日血清LH、E2、P水平与对照组比较差异均无统计学意义，但是治疗组E2数值高于对照组，提示SCF可能促进颗粒细胞-卵泡膜细胞的增殖和分化，增加甾体激素的合成分泌。因此，SCF可能参与了优势卵泡的选择，进而调控卵泡发育。我们推测滋阴补阳中药序贯可能激活体内内分泌免疫系统，SCF可能是其效应的一种中介物质。滋阴补阳中药序贯改善卵巢局部微环境，参与了SCF的诱导，刺激了卵泡甾体激素产生，提高优势卵泡选择。有大量研究表明在妊娠过程中SCF也起到重要作用。在体外培养过程中，发现SCF可保护精细胞免遭调亡，SCF通过与c-kit相互作用的方式对胚细胞的移行、黏附、增生及存活产生保护作用［3］。有学者研究发现，子宫内膜细胞、间质细胞及滋养层细胞均可分泌SCF，在胚胎移植过程中SCF以自分泌/旁分泌的方式促使滋养层细胞增殖，为胚胎着床提供有利条件［4］。在蜕膜和胎盘组织均可测得SCF及c-kit受体，在早孕的蜕膜中SCF mRNA的表达高于分泌期内膜的3倍，在胎盘中的表达高于蜕膜 4～8倍［5］。本研究结果显示妊娠组卵泡液中SCF浓度均显著高于未妊娠组，进一步提示SCF可能参与了妊娠过程。

［1］崔琳琳，陈子江.多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍［J］.国际生殖健康计划生育杂志，2011（5）：405-408.

［2］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：351.

［3］Yan W，Suominen J，Toppari J.Stem cell factor protects germ cells from apoptosis in vitro［J］.J Cell Sci，2000（113）：161-168.

［4］Mitsunari M，Harada T，Tanikawa M，et al.The potential role of stem cell factor and its receptor c-kit in the mouse blastocyst implantation［J］.Mol HumReprod，1999，5（9）：874-879.

［5］Kauma S，Huff T，Krystal G，et al.The expression of stem cell factor and its receptor c-kit in human endometrium and placental tissues during pregnancy［J］.Clin Endocrinol Metab，1996，81（3）：1 261-1 266.