侯 苹 刘永兵 孙凯旋 薛 谨 薛玲玲 薛慧萍 吴琳凤

(扬州大学护理学院，江苏 扬州 225000)

衰弱涉及多个系统的生理学变化。不仅使老年人身体活动能力、生活质量及自我护理能力降低〔1〕，而且可增加老年人跌倒、骨折、感染、自杀、致残率和死亡率等风险〔2，3〕。Fried等〔4〕对衰弱综合征提出5条诊断标准，目前已被广泛使用。研究表明，衰弱有逆转的可能，特别是在衰弱前期〔5〕。因此，能否诊断及进一步鉴别出患者处于衰弱前期或衰弱状态并及时给予干预措施，以此减少和推迟由衰弱综合征引起的不良健康后果尤为重要〔6〕。目前，国内针对老年衰弱综合征进行干预的研究较少，无法满足中国人口老龄化、衰弱老年人数持续增加的需求，现结合国内外对老年衰弱综合征的干预及效果的研究现状进行总结。

1 营养干预

营养不良和衰弱密切相关，由于没有摄入足够的食物以满足机体的需要，处于衰弱前期或衰弱期的老年人营养状况都比较差〔7〕。研究发现随着营养不良的程度恶化，衰弱的风险也随之而来〔8〕。流行病学研究表明，热量不足可以使老年人的身体组成发生变化，致使肌肉力量、质量急剧下降，最终引起体重下降和肌肉无力。老年人应至少摄入25 kCal·kg-1·d-1能量以满足能量需求，若低于此则易发生衰弱或死亡〔9〕。饮食中的蛋白质可以刺激肌蛋白的合成、抑制体内蛋白质的分解。目前推荐给每位成年人的摄入量为0.8 g·kg-1·d-1，有研究表明成人推荐量并不能满足老年人的代谢需要，老年人的推荐摄入量为1.0～1.2 g·kg-1·d-1〔10〕。在老年人的饮食中同样还需要注意微量元素的摄入，如：维生素A、B6、B12、C、D、E，铁、叶酸、锌和硒。近年来研究显示，维生素D和老年衰弱综合征的关系已明确，维生素D通过肌肉组织中高特异性核受体来改善肌肉力量，减少老年人骨折的发生率，不但可以预测老年人身体活动是否障碍，还有益于免疫功能，特别有利于自身免疫性疾病者〔11〕。研究者对绝经女性进行调查，发现血清中25羟基维生素D〔25(OH)D〕平均水平为13.2 ng/ml，每天补充20 μg 25(OH)D3后，发现下肢功能增强2.8倍〔12〕。血清中25(OH)D的浓度过高或过低均不利于身体健康。当维生素D水平高于25 nmol/L，补充维生素D对肌肉力量无显著影响。坚持健康的饮食模式，可以使老年人衰弱的风险降低。García-Esquinas等〔13〕研究发现,食用果蔬可降低衰弱风险，主要通过以下机制来影响衰弱的走向：第一，氧化应激在衰弱的发生发展中扮演重要角色，而蔬菜水果内的营养素则是天然的抗氧化剂，如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素等，它还包含抗氧化酶所需的微量元素〔14〕。第二，研究显示，大部分衰弱老年人处于高度炎症状态，蔬菜水果中的植物化学物质，如多酚有较强的抗炎作用〔15〕。第三，蔬菜水果是某些营养素的重要来源，这些营养素对身体起保护作用，如膳食纤维可降低心血管疾病和肥胖的发病率〔16〕。第四，衰弱与免疫系统的抗体应答受损有关，而食用蔬菜水果可刺激免疫系统。León-Muoz 等〔17〕研究发现，坚持地中海饮食可降低发生衰弱的风险。地中海饮食是由营养丰富且清淡食物组成，要求对食物的加工尽量简单，烹饪时用植物油(橄榄油)代替动物油、人造黄油，是倍受提倡的一种饮食方式。

2 运动干预

运动维护肌肉的形态、力量和功能，提高其有氧代谢、平衡及其他能力。定期的运动还保持了细胞器的超微结构，减少关于细胞自噬和活性氧簇解毒的基因表达〔18〕。与规律运动的人相比，不经常运动的老年人肌肉中线粒体的体积及数量急剧减少。线粒体的功能障碍导致衰弱，而体育锻炼可以维持老化的线粒体功能，防止活性氧簇的释放。Tarazona-Santabalbina等〔19〕将100名长期久坐且步行速度低于0.8 m/s的老年人随机分成试验组和对照组，试验组在8名有经验的物理治疗师或护士的指导下接受为期24 w的训练，训练项目包括：本体感觉训练、有氧训练、强度训练、伸展训练，每天65 min，每周至少参与5 d。6个月后，对照组中没有一人情况得到好转，而试验组中31.4%的老年人衰弱状态发生逆转，机体功能、认知、情感、社会支持等方面都得到提高。一项Meta分析〔20〕结果显示，运动干预能提高老年人身体的灵活度，与强度低的运动项目相比，强度高的运动项目更有助于提高其机体的功能及活动能力。Perttila等〔21〕研究不论处于衰弱的何种时期，长期高强度的运动干预可显著延缓或减缓身体功能的恶化；另外，Perttila等〔21〕还发现，处于衰弱期的老年人比衰弱前期的老年人更早受益于运动干预。同样有研究表明〔22〕，和没有发生衰弱的参与者相比，衰弱者进行运动干预后所得到的效果更好。

3 药物干预

老年人同时服用多种药物会带来许多不良后果，它能增加老年人发生衰弱的概率〔23〕。当服药超过6种时则可认定为用药不合理，可引起步速、肌力和认知功能的降低，增加发生谵妄、残疾和死亡的危险〔24〕。及时评估药物的使用情况可以降低死亡率、住院率和跌倒的概率，提高生活质量。减少多重用药能够在不产生任何危害的同时降低患者的经济成本。

3.1抗胆碱药 抗胆碱药(如：阿托品)已被证明与衰弱相关，它会降低老年人的身体功能，使其容易发生骨折、痴呆和谵妄〔25〕。因此，对衰弱患者应慎用此药。

3.2激素 睾酮激素：血液中睾酮激素的水平在40岁后每年下降1%，60～80岁男性约有20%睾酮激素处于正常低限。它的减少会增加老年人衰弱、肌肉无力和跌倒的风险〔26〕。因此，从生理的角度来看，用睾酮治疗老年男性衰弱有据可依。Srinivas-Shankar等〔27〕对274例处于衰弱前期或衰弱期的老年人进行随机对照试验，试验组每日经皮注射睾酮50 mg，对照组每日注射安慰剂凝胶，6个月后，试验组生理功能得到改善。脱氢表雄酮(DHEA)：DHEA是睾酮激素的前体。血浆DHEA在25～75岁将下降80%，80岁后减少更多。皮质醇 /硫酸DHEA比值越高，患老年衰弱综合征的危险越高。Nair等〔28〕对87名男性和57名女性进行为期2年的随机双盲对照试验，并未发现DHEA对身体功能、生活质量、胰岛素敏感性有所改变。补充DHEA及联合有氧运动能改善衰弱女性的下肢力量，生理功能的研究结果也表明补充DHEA有希望改善或逆转衰弱〔29〕，不过还需要大量人口样本进行进一步的评估、试验。生长激素(GH)：GH分泌随年龄增长而下降，在成年期，GH可以维持骨骼、肌肉的力量。虽然补充GH可能会增加肌肉的质量和强度，但在临床试验中治疗效果并不明确。给老年人补充GH后，发现其认知功能有所改善，但衰弱症状并没有得到缓解〔30〕。胰岛素样生长因子(IGF)-1：IGF-1会提高骨骼肌功能。Boonen等〔31〕研究表明，IGF-1能促进机体功能恢复，可以增强肌肉力量且无不良事件发生。然而，这是一个小的试验性研究，应进一步评估人群中的治疗效果。其他：女性更年期会导致性类固醇激素的突然减少，从而导致骨密度下降、肌肉无力。最近的研究表明，衰弱可能与老年高雌激素水平有关〔32〕。

3.3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 应用ACEI类药物可改善老年高血压女性患者肌肉力量下降的状况。Sumukadas等〔33〕研究表明，培哚普利不仅能改善身体功能，如提高运动能力，而且可以防止功能受损的老年人生活质量恶化。

4 老年综合评估(CGA)管理模式

CGA被定义为关注衰弱老年人的医疗、心理和功能状况，以此来制定综合的治疗计划并进行长期随访的多方面、跨学科的评估。准确评估老年衰弱，尽早发现高危人群，为不同衰弱程度老年人进一步治疗、采取护理措施提供参考依据〔34〕。当CGA和干预措施相结合时，可以减少老年衰弱者的不良结果。随着年龄的增加，健康状态下降和多病共患的风险随之而来，加大了个体医疗保健的开销〔35〕。Ekdahl等〔36〕比较了以CGA为基础的护理和常规护理对老年人死亡率、住院天数、医疗总费用的影响。结果显示3年后和接受常规护理的老年人相比，受到CGA管理模式的老年人死亡率更低，住院天数更少，且CGA管理模式并没有产生较多的医疗费用。

5 多因素联合干预

Cameron等〔37〕对216名老年人进行为期1年的随机对照试验，由两位经验丰富的物理治疗师针对老年人衰弱状况进行评估，并为其定制个性化的干预措施，老年科医生、康复师、护士和营养师将互相配合，共同为参与者提供帮助。如果参与者达到减肥的标准，营养师将会评价、控制其总能量摄入，相反，如果参与者体重指数(BMI)<18.5 kg/m2，则会得到高能量、高蛋白的营养补充；如果参与者的疲劳量表、老年抑郁量表得分高，研究小组将考虑转介其看精神科医生或心理学专家；如果参与者处于社会关系疏离状态，将会派志愿者与其多沟通；如果参与者处于虚弱状态或只能达到低能量消耗标准，将会在1年中接受10次家庭理疗，循序渐进地增加运动强度。根据CGA的结果，也会提供其他的干预措施，包括慢性病随访、治疗疼痛、管理尿失禁等。结果显示老年人衰弱的风险降低、身体的灵活性得到提高。Ng等〔38〕将151人分为营养干预组、认知干预组、运动干预组、联合干预组、对照组，结果显示，对照组有15%的老年人衰弱状态得到减轻，但各个干预组的效果更好，其中35.6%～47.8%有所缓解，与对照组相比，营养干预组的比值比(OR)为2.98；认知干预组为2.89，运动干预组的效果更为明显，是对照组的4倍，合并干预组的效果最佳(OR为5.0)，是其5倍。综上，多因素联合干预更益于老年衰弱综合征的预防和管理。

6 其 他

6.1认知 研究发现，衰弱增加认知障碍的风险，而认知功能减退反作用于衰弱〔39〕。认知能力下降者自我管理能力随之下降，因此受伤的风险大大增加〔40〕。Ng等〔38〕对参与者进行认知训练，在最初的12 w内，他们参加每周2 h的认知训练以加强认知能力、激发短期记忆，提高注意力和处理信息的能力。在随后的12 w里，参与者每周需上2 h的培训课，课上的活动项目包括：找不同、分类命名、矩阵推理练习、迷宫、七巧板。上课的主要目的是帮助回顾已学的认知技能。12个月后和对照组相比，他们衰弱的风险大大降低。

6.2心理关怀 在衰弱老年人中，大部分患有抑郁症〔41〕。当无人照看时，老年人内心的孤独感对其身体或心理健康来说都是一种潜在的威胁。因此在照顾时，需要以人为本，全面解决患者各方面的健康问题。

6.3健康教育 对老年人及时做好健康宣教工作，使其饮食营养均衡、规律适量运动、定期体检、及时治疗基础疾病、保持积极乐观的心态。

综上，理想的干预措施既可以保持机体的功能状态、提高生活质量，同时又降低医疗成本。由于老年衰弱综合征的发病机制是多维的，因此多因素、跨学科的干预措施更易取得理想的结果。加强社会医疗服务体系，使医疗资源尽可能服务于更多人，及早对老年人进行干预，延缓、逆转衰弱。