马文娟 王玉环

(石河子大学医学院，新疆 石河子 832002)

全球人口老龄化趋势日益严峻，越来越多的老年人出现不同程度的失能，失能老年人必须依靠他人长期照护才能安享晚年〔1,2〕。由于受家庭照护文化及国家对照护支持资源的匮乏，多数老年人更倾向于选择家庭照护，家庭成员成为提供失能老年人非正式照护的中流砥柱〔3〕。长期照护使得居家非正式照护者经历负面的生理、心理、情感、社会支持及经济的困扰〔4〕，如果任其发展，会降低照护者及被照护者的生活质量、生活满意度，从而增加家庭其他成员及社会的负担。非正式照护者通常由不计报酬的被照护者子女、配偶、亲戚承担〔5〕，正是这种不计报酬的照护成为缓解低、中等收入国家失能老年人长期照护资金短缺的重要途径之一〔6〕，相关政策决策者在认识到非正式照护这一群体在照护失能老年人发挥重要作用同时，应给予正确的政策支持及资金补偿，以使家庭非正式照护活动得以延续。

非正式照护补偿决策前提是如何对非正式照护进行科学、合理的卫生经济学评价，即在非正式照护满足照护需求的数量及质量前提下，科学测算照护成本。非正式照护成本是由于老年人在经济、日常生活功能和精神生活等方面所处的弱势状态而给家庭其他成员带来的时间、经济和心理上等多方面成本〔7〕。反映失能老年人照护需求及供给，特别是对照护供给进行科学计价，照护服务时间是一个十分重要指标,照护时间长短可以间接反映照护时间成本多少,由于不同家庭对非正式照护需求不同、非正式照护时间测算方法不同，导致许多结果无法比较，即便是相同测算方法，各国家在投入非正式照护费用方面不尽相同〔8〕，不可照搬。因此，学习了解国际失能老年人居家非正式照护投入时间长短及影响因素，因地制宜制定本国非正式照护服务体系卫生经济补偿，是研究者和政策制定者共同关注问题，本文对失能老年人非正式照护时间影响因素做一综述。

1 非正式照护者照护时间影响因素

非正式照护时间成本主要取决于照护时间长短，而照护时间长短又受照护者、被照护者内部因素及国家政策扶持、实施经济补偿等外部因素影响。

1.1与被照护者相关的影响因素 Neubauer等〔9〕对357名居家非正式照护者应用扩展版本痴呆资源利用问卷(RUD)询问过去1个月照护天数，每日在日常生活活动能力(ADL)、工具性ADL(IADL)、监护3方面的具体照护时间，可能影响照护时间的因素，研究结果显示主要照护者每天在ADL、IADL、监护照护时间分别是1.5、2.1、1.9 h，57%的患者多于1位照护者，且总的非正式照护时间被低估14%，进一步提出为准确评估非正式照护时间，要求评估所有参加非正式照护者照护时间。患者身体状况较差者，花费非正式照护时间明显要高。Wang等〔10〕借助RUD对居住某地区711位社区痴呆患者及其居家非正式照护者进行横断面研究，研究结果显示，不同程度痴呆患者个人ADL照护时间在轻、中、重度间差异显著，重度组照护时间最高(172.5±208.0)h/月，轻度组最低(24.9±70.5)h/月，重度组与轻度组相比，监护时间较高，而轻度和中度组之间，中度和重度组之间无差异。三组间IADL照护时间没有差异。机会成本法显示：ADL照护年度照护费用从903美元(轻度)到6 259美元(严重)，IADL年度照护费用从4 042美元到7 645美元，监护年度照护费用从871美元到6 172美元。逐步Logistic回归分析显示简易智力状态检查量表(MMSE)评分是ADL照护时间的重要预测指标，MMSE评分每增加1个单位，ADL照护时间可能降低0.791倍，ADL照护时间随着被照护者认知功能衰退而增加，ADL每增加1个单位，监护时间可能增加1.132倍，ADL评分也是监护时间的重要预测因素。Langa等〔11〕对7 443例70岁及以上社区居住老年人使用“资产与健康动态研究”数据，应用机会成本法获得关于轻度、中度和重度痴呆老年人非正式照护的时间及相关成本资料，结果显示正常认知老年人平均每周接受4.6 h非正式照护，轻度痴呆老年人每周接受8.5 h非正式照护，而中度、重度痴呆患者分别接受17.4、41.5 h非正式照护。与正常认知老年人相比，随着老年人痴呆严重程度增加,非正式照护时间增加，并且所有照护类别的非正式护理时间均与痴呆严重程度密切相关〔12〕。Lacey等〔13〕依据最近完成的痴呆药物临床试验评估非正式照护时间/成本与疾病严重程度关系。以认知(MMSE)、功能(DAD)、行为(NPI)、残疾程度(CDR)和依赖性(DS)状况衡量被照护者疾病严重程度。研究发现随着疾病严重程度的增加、照护时间成本也在增加，MMSE、DAD、NPI、CDR和DS每变化1个单位，相应的照护时间分别改变11.57%、4.81%～4.97%、3.58%～3.67%、42.52%和71.05%，其中被照护者依赖程度是非正式照护时间成本最重要预测因素。高依赖状态的痴呆患者每周接受高于100 h非正式照护，相比非依赖状态痴呆患者的照护时间高25.8%〔14〕。Wimo等〔15〕应用痴呆RUD对瑞典平均年龄74岁，4名轻度痴呆，8名中度痴呆，3名重度痴呆并与被照护者居住在一起的患者按ADL、IADL、监护3方面居家非正式照护时间进行质性研究(深度访谈)，结果显示IADL照护时间4.8 h/d，大约是ADL照护时间(2.5 h/d)的2倍，监护时间(8.2 h/d)大于ADL、IADL照护时间总量(7.3 h/d)。ADL、IADL、监护总照护时间约为16 h/d。痴呆严重程度与总照护时间、ADL照护时间有明显相关关系，但与IADL照护时间无明显关系。Wimo等〔16〕运用瑞典“国家老龄化与照护(SNAC)”项目数据对3 338位72岁及以上社区居住老年人进行队列研究，使用RUD评估照护者ADL，IADL和监护3个领域的照护时间。分析对比不同居住地区、不同认知状况的被照护者所需正式与非正式照护时间。研究结果显示非正式照护时间随着城市规模扩大而缩短，居住在小城镇、中等城镇、城市认知障碍老年人接受非正式照护时间分别是每月57.5 h、57.1 h、54.7 h，接受正式照护时间分别为每月20.2 h、7.7 h，19.1 h。

已有文献研究主要集中在痴呆老年人这一群体，测量非正式照护时间主要运用RUD，非正式照护时间长短与患者疾病程度、认知状态、依赖程度、失能程度、居住地区等有重要关系。

1.2与照护者相关影响因素 Brinda等〔6〕对印度农村地区85位失能老年人应用代理好方法评估非正式照护时间成本。在没有国家正式照护援助的情况下，以基层卫生保健工作者单位每小时工资来计算，以照护活动调查(CAS)评估每周日常生活活动、陪老年人接受卫生服务、监护及沟通交流时间。结果显示非正式照护时间平均为38.6 h/w，非正式照护成本为119 210美元/年，且非正式照护时间与照护负担显著相关。Bremer等〔17〕基于欧洲8个国家“Right Time PlaceCare(RTPC)”的项目数据研究运用心理健康(GHQ-12)和自评整体健康(EQ-VAS)量表对1 029名非正式照护者健康状况进行评估。依据照护时间划分照护强度，每天0～3 h照护为低水平照护，4～8 h照护为中等水平照护，每天照护8 h以上为高水平照护。研究显示每天额外多照护1 h，非正式照护者心理健康状况、自评健康状况分别下降16%、42%，提供非正式照护时应该关注照护者健康状况及卫生保健利用。Gustavsson等〔18〕采用条件价值评估法引导照护者支付意愿(WTP)来减少被照护者照护需求，共有517名来自四个国家(西班牙、瑞典、英国和美国)痴呆患者的照护者纳入研究，结果发现非正式照护者每天减少1 h照护用于自我缓解休息而雇佣其他人代替其照护，依据不同国家情况WTP约59～149英镑/月，且居家非正式照护者经济收入是唯一一个重要的WTP决定因素。此外，非正式照护者是患者配偶，非正式照护时间明显要高〔19〕。女性非正式照护者照护时间高于男性〔20〕。被照护者文化教育水平也会影响非正式照护时间〔21〕。

通过现有非正式照护时间影响因素研究表明：居家非正式照护者身体健康状况、照护负担、经济收入、与被照护者关系、性别、文化教育程度等与非正式照护时间长短密切相关。

1.3照护时间及国家政策、经济补偿等方面外部影响因素 澳大利亚一项正式与非正式照护分别承担多少痴呆照护成本的预测研究中(2010～2040)，以痴呆患病率模型估计痴呆患病率，根据照护所在地(家庭/机构)，照护形式(非正式/正式)及痴呆严重程度计算此患病率，用于预测痴呆照护成本，结果显示居住在家里完全接受非正式照护的轻、中、重度痴呆患者的年度照护时间分别为445 h、1 304 h、2 165 h；居住在家里分别接受非正式及正式照护的轻、中、重度痴呆患者的年度照护时间分别为404 h、619 h、1 141 h非正式照护，39 h、685 h、1 023 h正式照护；居住在照护机构分别接受非正式及正式照护的轻、中、重度痴呆患者的年度照护时间分别为75 h、150 h、250 h非正式照护，1 355 h、1 512 h、1 512 h正式照护〔22〕。表明由国家扶持的正式照护介入可以有效降低非正式照护时间。西班牙一项以有序概率模型分析非正式照护时间影响因素的研究同样显示若有正式照护援助居家非正式照护者，相应的照护时间会减少〔14〕。法国一项基于国家统计局和经济研究所2个代表性的全国调查数据筛选出其中223名阿尔茨海默病患者非正式照护者为研究对象，分析评估非正式照护货币价值与3种支持性照护服务需求(照护培训、喘息照护、照护协助小组)的关系，结果显示非正式照护者每减少1 h照护服务用于休息以缓解照护负担，愿意支付非正式照护费用(WTP)为12.1欧元，非正式照护的货币价值受到照护者照护培训需求的影响，提供照护培训需求可以提高非正式照护者照护技术与照护能力，从而促进居家非正式照护效果的提升，所花费的非正式照护时间亦减少〔23〕。

上述研究表明：国家政策干预居家照护(主要是正式照护介入家庭、提供照护培训)，可以减少非正式照护时间，从而降低非正式照护时间成本。

2 小 结

纵观国际研究，多数集中对痴呆老年人非正式照护时间及成本研究。发达国家在非正式照护中将正式照护介入家庭，并由国家付部分正式照护费用，以减轻家庭照护负担，低收入国家主要依赖家庭人员照护，国家政策实施影响非正式照护时间长短及照护时间成本。非正式照护内容主要包含ADL、IADL、监护，并对每项包含内容影响因素进行分析。照护时间长短与被照护者疾病严重程度、认知状况、依赖程度、失能程度、居住地区相关，照护者身体健康状况、照护负担、经济收入、与被照护者关系、性别、文化教育程度也与照护时间长短相关。照护时间成本多少与不同测算方法有关，即便是同一种方法测算成本，由于地区不同，工资水平不同，其非正式照护时间成本亦不同。

了解国外居家失能老年人非正式照护时间影响因素可以为我国研究居家失能老年人主要照护者照护时间成本，尤其是对不发达地区失能老年人非正式照护者照护时间成本研究提供了强有力的参考依据。