某医院实施医药价格改革的实证分析△

2018-01-24周小金张理水

江苏卫生事业管理 2018年1期

周小金，张理水

（1无锡市中西医结合医院院长办公室；2财务科，江苏无锡 214041）

2015年10月31 日零点我市正式启动公立医院综合改革。医药价格改革是城市公立医院综合改革的重要组成部分，也是改革的切入点和突破口。医院价格改革基本原则是总量控制结构调整、统筹协调、配套实施［1，2］。医院价格改革内容包括降低“药品占比”，取消不必要、不合理收费，体现医务人员的技术和服务价值，保持公立医院人均费用水平相对稳定，即总体上不增加患者个人支付的费用负担［3，4］。本文通过对我院（简称：S医院，下同）医药价格改革前后的数据进行对比分析，评价改革措施的初步成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

S医院为三级甲等中西医结合医院（2016年8月启用病房大楼B楼，全院核定床位数增加到1 400张，以下指标分析已剥离新大楼的影响），新医改执行10月的医疗运营数据作为分析样本，分析医改实施效果。

1.2 研究方法

采用趋势分析法、因素分析法、比率分析法等，以2016年1月1日至2016年10月31日为分析报告期，将改革时点每个分析指标与上年同期（即以2015年1月1日至2015年10月31日为基期）运营数据进行对比分析，选取部分工作效率和经济效益最能反映医药价格改革成效的指标进行实证分析，有针对性地提出改进对策，并追踪对策执行效果。

2 结果

2.1 部分工作效率指标在医药价格改革执行前后情况

2.1.1 门急诊及住院工作量稳步增长。表1数据显示，S医院2016年1—10月门急诊总人次为796 737人次，同比增长4.57%；每职工平均诊疗人次同比增长3.95%。出院病人数30 622人次，同比增长5.33%，每职工平均出院人次同比增长4.71%。伴随医疗资源下沉，推行分级诊疗等医疗综合改革因素，医院老大楼原地改造、地铁施工围挡等因素影响，虽然工作量增幅低于医院近五年的工作量平均增幅6.26%，但相对市级部分兄弟医院工作量负增长，归功于医院重视新技术新项目引进、中西医特色诊疗、医疗中心化建设等举措，医药价格改革对工作量影响甚微。

2.1.2 病区手术、床位使用及周转指标向好。表1数据显示，S医院2016年1—10月手术总例数12 861例，同比增长17.65%，本次医改提高手术项目价格，为鼓励高等级医院开展疑难复杂手术，四级手术提价幅度为75%，极大地提高了手术医生的积极性。床位使用率同比下降2.02%，主要是医院处于基建过渡期，床位编制统计核算的问题。出院者平均住院日同比下降0.3天，有利于调整收入结构，减少病人医疗负担。

2.2 部分经济效益指标在医药价格改革执行前后情况

2.2.1 收入结构持续优化，病人负担明显减轻。从表2中可以看出，医改后，参与调价项目的均次收入均大幅增长，每门诊诊察、治疗、手术收入分别增加7.2元、4.21元、1.53元；每出院患者诊查、治疗、手术、护理收入分别增加108.11元、268.13元、188.81元、206.13元，主要是提升医务人员的技术劳务价值。每门诊药品、检查、其他收入分别减少22.25元、0.5元、0.21元；每出院病人药品、卫生材料、检查、化验、其他费用分别减少2 943.87元、1 044.35元、339.2元、83.41元、83.45元；门诊均次负担同比减少5.65元，出院均次负担同比减少3 552.07元，降幅达19%，说明医药价格改革初见成效，病人得到实惠。

表1 S医院部分效率指标在医药价格改革执行前后的情况

表2 S医院均次费用指标在医药价格改革执行前后的情况（元）

2.2.2 医院挖据内部潜力，降本增效成绩显著。从表3成本费用可以看出，药品费同比下降16.42%，结合表1工作量指标增幅及表2均次收入可以看出，药品费下降的原因主要是医药价格改革实行西药和中成药实施零差率，而中药饮片及制剂保留差价率29.87%。卫生材料费同比下降16.99%，医院为了降低病人负担，让利于病人，优化收入结构，对卫生材料中的放射胶片、骨科材料等进行二次议价，放射材料费同比下降20.96%，植入器材（骨科）费同比下降35.59%（含骨科手术量下降因素）。

表3中水电气费同比下降3.05%，办公印刷费同比下降35.53%，“三公”经费同比下降16.85%，S医院预料改革对医院经济运营的影响，在2015年底提出“双增双降双控”（增工作量、增有效收入，降成本、降不良收入，控药耗比、控医保超支）为主要内容的经济管理措施，开源节流，降本增效，取得预期的效果，顺应医药价格改革的政策。

表3 S医院部分成本费用指标在医药价格改革执行前后的情况单位：万元

2.2.3 医院资产负债率偏高，财政补助及补偿率偏低。表4中数据显示，2016年10月底S医院资产负债率达72.74%，超过了医院资产负债率70%的警戒线，过高的负债将会增加医院的财务风险，主要是医院处于扩张改造期，财政在医院基本建设上资金投入不到位，建设资金以自筹为主，再加上医保资金支付滞后，医院为使基本建设顺利进行，只能通过银行贷款的方式解决资金需求，从而增加债务和利息支出负担。

2016年1月至10月财政补助收入5 522.83万元，其中药品差价补偿2 347.40万元（含省补510万元）仅占实施药品零差率后减少的药品收入3 706.95万元的63.32%，差额1359.55万元只能通过加强内部管理进行消化，严重影响医院的收支结余。剔除药品差价补偿款，财政补助收入为3 175.43万元，仅占总收入的4.36%，医院作为实行差额拨款的事业单位，财政补助明显不足（见表4）。

3 讨论

公立医院改革是我国医疗卫生体制改革的难点，也是改革的关键点［5］。S医院医改后总体运行平稳，但也暴露出一些问题，要想推进公立医院改革顺利进行，还需政府、医院和社会各界的共同努力。

表4 S医院资产负债及财政补助情况

3.1 加大政策扶持，进一步落实政府补偿机制

公立医院改革要破除“以药养医”机制，实行药品零差率销售，政府必须为公立医院提供良好的经济环境［6，7］。因此，政府需要进一步完善公立医院补偿机制，明确投入责任，进一步增加对医院基本建设、大型设备购置、重点人才培养引进、重点学（专）科发展、医疗技术和信息化建设的投入。

3.2 实施精细化管理，提高医院运营效率

医院要严格执行财务会计制度，强化预算和收支管理，进一步加强成本和绩效管理，通过内部精细化管理，实现低成本、高效率运行［8，9］。更加注重增收节支，控制费用性支出，建设绿色环保节能医院，提高管理效益。持之以恒开展“双增双降双控”主题活动，既要对重点、关键效率效益指标常抓不懈，又要主动挖掘潜力，不断强化医院经济管理，为医院可持续发展打下坚实基础。

3.3 提高医疗技术性服务收入，引导医院提升医务人员的技术劳务价值

实行医药价格改革，政府通过上调治疗、手术、诊察及护理费，提高医疗技术性服务收入，引导医院提升医生的技术劳务价值［10，11］。从S医院实际执行效果来看，政策性调价因素使手术收入、治疗收入和诊察收入分别增长28.62%、18.82%和358.1%；开展的四类、三类手术量分别增长9.4%和6.8%，危重抢救率同比增长10.28%。新医改倡导分级诊疗，逐步由“以药养医”转向“以技养医”。通过建立科学的医疗绩效评价机制，突出医德医风、技术能力、服务质量与数量考核，完善收入分配制度，提升医务人员的技术劳务价值，最大限度激发医务人员的工作积极性，保持医院的发展活力。

3.4 增加中医药内涵，提高中医药特色诊疗技术

为促进中医药发展，医药价格改革保留了中药饮片的加成，中医门诊诊察费、中医治疗费等明显上调，特别是国家级、省级名老中医门诊诊查费比改革前大幅提高，体现了中医医务人员的技术劳务价值［12，13］。S医院作为省内规模最大的中西医结合医院，西药成分占比较大，中药饮片及中药制剂量少，2016年1—10月中药饮片收入仅占药品收入的3.74%，中医药专业人员数量偏少，中医药特色发挥不够。中医人才成长慢，培养时间长，导致中医药专业人员梯队不足，名中医后继乏人。

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