相同专科不同诊疗组间绩效评价方法研究

2018-01-24聂良华

江苏卫生事业管理 2018年1期

王健，聂良华，单清

（1扬州大学附属医院医务处病案管理科；2院部，江苏扬州 225001）

诊疗组负责制是兼顾医疗质量、效率与安全，提高医院精细化管理水平的具体探索，它是医院发展过程中产生的一种新的医院管理模式，特别是医院在追求规模与效益发展的特殊时期，诊疗组管理模式可以调动医务人员的主观能动性，促进医院内部公平有序竞争，大大提高医院规模发展速度。

然而，诊疗组负责制也存在一些缺陷。如科主任为省市乃至国家级学科带头人其精力有限难以应付医疗和研究与科室管理的双重压力，在科室绩效考核时，较难平衡各个诊疗组之间的利益，容易形成矛盾［1］。

因此，采用诊疗组工作模式的医院对于诊疗组间的评价与管理，特别是相同专科不同诊疗组间的评价一直缺少科学的评价方法，其主要原因是同一专科由于收治的疾病大致相同，治疗方法或手段也基本相似，如何科学客观评价不同诊疗组间的差别一直是诊疗组管理模式中所面临的难题。

本研究采用DRGs分组技术，以北京CN-DRGs 2014版为分组标准库，采用自主研究的分组器工具，对我院相同专科不同诊疗组间进行全面客观评价，以探讨一种新的诊疗组评价方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2010年以来一直采用诊疗组管理模式，普通外科由于地理上原因分为东西两区，东区普外科3个诊疗组，西区普外科3个诊疗组，本研究资料来源于我院2015年所有出院病案首页信息，收集主要信息内容有：主要诊断，其它诊断，主要手术操作、住院费用、住院天数等分组关键字段信息，建立数据库。

1.2 研究方法

1.2.1 DRGs版本及分组器介绍。本次分组沿用北京CN-DRGs 2014版分组方法，疾病编码采用ICD10，手术与操作库采用ICD9（BJ-DRGs手术与操作库），采用VFP编程语言，自主开发分组工具，程序采用五个标准库结构，分别为疾病编码库，手术操作库、分类规则库、分组主诊断库、分组手术编码库、分组其它编码库，共同完成规则保存与数据分组功能。依据分组规则，全部数据经分组器分组后产生25个主组和250个细组。

1.2.2 分组方法。分组的核心思想是由临床医师、疾病编码人员按照“临床过程相似，资源消耗相近”的原则，先将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC，然后考虑主要诊断和主要操作，将病例细分为ADRGs。此不仅能客观反映治疗效果，而且能有效区分不同疾病的病例类别之间难度、资源消耗的差异程度［2］。

1.2.3 评价指标体系。综合指数法是根据多个相关指标进行总体评价，它将一组指标通过统计学处理转化成一个综合指数，对于数据分布、指标数量无严格要求，适用于回顾性资料的评价［3］。通过扬州市DRGs分组器平台中相关数据指标，运用综合指数法消除不同指标不同量纲的影响计算得出医疗综合指数，用于评价医疗服务绩效的总体水平。

（1）建立评价指标体系。扬州市DRGs分组器平台中所得出的分组结果围绕医疗服务绩效评价的核心内容对医疗服务能力、效率和安全进行评估，参考北京DRGs系统的研究与应用经验（见表1），医疗服务能力可以选用“DRGs组数”和“病例组合指数（CMI）”，分别表示治疗病例所覆盖疾病类型的范围和各学科治疗病例的平均技术难度。医疗服务效率可以使用“费用消耗指数”和“时间消耗指数”表示，分别代表治疗同类疾病费用的高低和住院时间的长短。而医疗安全指标可以使用“低风险组死亡率”指标，用来反映疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率［4］。

（2）指标的指数化处理。由于上述5项指标的性质和计量单位不同，需要进行指数化处理（即同度量处理），以消除量纲的影响。同度量处理的方法是先对评价指标确定一个标准值，然后用各指标的实际值与相应的标准值进行比较。比较时将正向的指标与逆向的指标区别对待，正向指标是指实际值越大评价越好的指标，用实际值/标准值来处理。逆向指标是指实际值越小评价越好的指标，用标准值/实际值来处理［5］。5项指标中DRGs组数、病例组合指数（CMI）和低风险死亡分数为正向指标，时间消耗指数和费用消耗指数为逆向指标。

表1 医疗服务能力、效率、安全指标及评价内容

（3）标准值的选择。此次评价的目的是比较实行诊疗组负责制的普通外科6个诊疗组之间的情况，因此选择其相关指标平均值作为标准值。

2 结果

2.1 诊疗组DRGs指标分析

各诊疗组DRGs指标实际值（见表2），对各诊疗组的相关指标进行指数标化处理，结果见表3。从表中DRGs组数指标可看出，6个诊疗组中诊疗组E、诊疗组B、诊疗组F均高于其他三个诊疗组，说明这三个诊疗组病例覆盖类型和能提供的诊疗服务范围优于其他三个，诊疗组主任在患者之间的影响力有关。CMI方面，诊疗组A、B、C均高于其他诊疗组，说明这三个诊疗组收治的病例总体技术难度高于其他三位诊疗组，诊疗组医师之间的技术水平差距明显。诊疗组F费用消耗指数与时间消耗指数均低于平均水平，说明诊疗组F对医疗费用和平均住院日的控制较好。保证医疗安全是学科发展的基础，通过不断加强医疗质量控制，普通外科近年来保持低风险组病例零死亡。

2.2 诊疗组指标的综合指数分析

按同类指标指数相乘，异类指标相加的原则，计算出各诊疗组医疗指标的综合指数，比较实行诊疗组负责制的各个诊疗组之间的医疗服务绩效水平差异，结果见表4。数据经过指数化处理后，可以综合看出排名医疗服务能力前三位是诊疗组E、诊疗组B、诊疗组A；医疗服务效率前三位是诊疗组F、诊疗组C、诊疗组E；应用综合指数分析法后各诊疗组医疗绩效综合指数排名前三位分别是诊疗组E、诊疗组B、诊疗组F，提示各诊疗组之间的差距还是比较明显的。

表2 各诊疗组DRGs指标

表3 指数化处理后的各诊疗组DRGs指标

表4 各诊疗组指标的综合指数

2.3 评价方法应用结果分析

通过应用此评价方法采集医院2016年数据对各诊疗组再次评价，见表5。从表中可以看出各大诊疗组医疗服务能力指数升高，说明诊疗组实施充分调动了主诊医师的积极性，主动开展医疗新技术，促进治疗病例医疗技术难度水平提高，所覆盖疾病类型范围增宽；医疗服务效率也得到有效控制，医疗服务费用也得到有效控制，平均住院日也在不断缩短；医疗安全普通外科近年来保持低风险组病例零死亡。

3 讨论

3.1 DRGs技术适合相同专科不同诊疗组间的评价

表5 各诊疗组2015年和2016年指标的综合指数

DRGs技术在疾病分组中充分考虑病例的个体特征，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中，不仅能客观反映治疗效果，而且能有效区分不同疾病的病例类别之间难度、资源消耗的差异程度。基于DRGs的绩效评价相关指标能够满足以上要求，可以作为评价体系的基础指标。在以后研究医疗服务能力方面可引入并发症、治愈好转率等指标；医疗服务效率方面引入科研教学工作，合理用药、处方病历质量等指标；医疗服务安全方面引入患者满意度、差错发生率等指标。客观考核与主观评价相结合，丰富评价指标体系，全面评价医疗服务能力与水平，使绩效评价更加全面，更为合理。

3.2 不同诊疗组间的数据更适合DRGs分组技术应用条件

比较不同专科不同诊疗组之间的发展情况，医疗服务差异性是一大难题，通过DRGs的风险调整功能，将不同诊疗组放在同一水平下进行比较，能够迅速、准确的聚焦到问题所在。其次，同一家医院提供相同的服务具有同样的成本，相对于跨地区或更大范围指标评价比较具有一定的区分度，变异度不大，一致性较好，比较起来更加具有客观性。

3.3 分组条件需进一步严格

本次研究分组规则只考虑到诊断与手术操作级别，对于并发症或合并症的判定及疾病个性属性特征的分组规则未充分考虑。主要原因是由于数据采集很难达到要求并且信息化条件限制，首页数据质量还有待于提升。同时病案首页附页信息采集不全，如ICU入住天数，呼吸机使用天数等。如将合并证、并发症、疾病个数、年龄等分组因素引入，能更好地服务诊疗组绩效评价。