章以法，曹兆兰

（连云港市第四人民医院医务科，江苏 连云港 222000）

临床路径管理作为新型质量管理模式，能够规范医务人员诊疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实施标准化、精细化管理，对于推进我国公立医院改革具有重要的现实意义［1］。从2010年开始，我院作为三级传染病专科医院，根据国家卫生计生委《临床路径管理指导原则（试行）》及《42个病种临床路径》，在传染科开展临床路径管理试点工作，制定了实施方案、路径流程图、标准医嘱、变异记录表等文件，2012年建立了临床路径电子化管理系统，临床路径病历正式运行。几年来，所有入径病例均能按照路径的规则执行，但入径例数较少，尤其是入径率及完成率未能达到国家卫生计生委的要求。为了更加有效管理临床路径，于2014年1月将PDCA循环引入临床路径管理具体实践。

1 计划阶段（Plan）

2014年第一季度，全院临床路径病例的入径率及完成率为38.46%，23.08%，离国家卫生计生委的标准入径率50%，完成率70%相差甚远（见表1），因此需要提高我院的临床路径的入径率及完成率，规范医疗行为，降低治疗费用，同时完成上级行政部门的目标任务。

医务科首先从自身管理查找原因，组织相关会议讨论，并到病区实地考察临床路径实际执行情况，对临床路径季度入径率及完成率低的原因进行概括汇总，绘制鱼骨图（见图1）。

图1 临床路径入径率及完成率较低的原因分析鱼骨图

针对上述原因，计划采取措施：（1）对医务人员进行临床路径知识的培训；（2）加强院科两级对临床路径的管理；（3）加强临床路径信息系统的建设。

2 实施阶段（Do）

深入科室对医务人员进行临床路径知识的培训，使其强化临床路径的概念，规范操作，熟练掌握从进入临床路径到完成/退出的全部过程。医务科每季度对监测信息进行汇总、分析，提出持续改进措施。加强未入径病例、变异病例的控制，对未入径病例、变异病例科室根据具体病种详细分析其原因。加强与患者的沟通，让患者认识到入径的优势从而提高入径率。医务科每月核对各科室上报的临床路径病例情况，确保数据的准确性。同时，对未入径病例及变异病例进行原因分析。

3 检查阶段（Check）

每季度对各病区临床路径具体病种进行汇总分析（见表2）。对未完成目标任务的科室要求以PDCA循环管理模式查找原因，分析问题，计划下一步采取措施（P），实施到位（D），查核（C）及汇总分析（D），找出切实可行的持续改进方案，并上报医务科。

4 处理总结阶段（Action）

经过这一轮的PDCA循环管理，临床路径的入径率及完成率均有了很大的提高（见图2），入径率（75%）已经达到了国家卫计委规定的标准（50%），但完成率（58.33%）仍未达到要求，为了进一步提高临床路径的完成率，进入下一轮PDCA循环。

表2 2014年第二季度的临床路径汇总

图2 临床路径的季度入径率及完成率

5 计划阶段（Plan）

全院2014年第一季度临床路径入径率为38.46%，完成率为23.08%，经过PDCA循环模式管理后，入径率已达卫生部规定的标准，但完成率尚离卫生部规定的标准较远，因此在继续保证入径率的基础上，需要查找原因，提高临床路径的完成率。我院针对存在问题组织了相关会议讨论，对临床路径季度完成率低的原因进行了概括汇总（见图3）。

图3 鱼骨图

针对上述原因，计划采取措施：（1）弄清楚变异的来源，及时改进完善修订临床路径的文本。（2）对医护人员进行培训。（3）加强科室之间沟通，尽早出具检查报告。（4）查阅病例，督查医护人员对临床路径的执行情况。（5）检查制定《临床路径完成病例情况分析表》，将治疗效果、30日内再住院率、并发症与合并症纳入监测范围，并要求各科室每月按时上报。（6）加大完成临床路径工作的奖励幅度，以提高各科室医师工作的积极性。

6 实施阶段（Do）

修改临床路径住院日，延长患者住院日一周；增加临床路径的药物使用范围。查阅各科室上报的《临床路径完成病例情况分析表》并汇总。到科室查看医护人员对已完善的临床路径的执行情况。临床路径管理纳入科室月末、季度以及年终考评，对各科室完成路径的病例奖励100元/例，对未达到标准的进行扣分。

7 检查阶段（Check）

汇总分析各病区临床路径具体病种（见表3）。对未完成目标任务的科室继续要求以PDCA循环管理模式持续改进，并上报医务科。

表3 2014年三季度的临床路径汇总

8 处理总结阶段（Action）

经过这一轮的PDCA循环模式管理，我院的临床路径入径率及完成率均达到了卫生部规定的标准（见图4）。经过两个PDCA循环模式管理后，临床路径的季度入径率及完成率明显提高（见表4），临床路径管理形成了系统化、制度化的流程。

图4 临床路径的季度入径率及完成率

表4 两个PDCA循环的实施情况 （%）

9 讨论

本资料中，经过了两个PDCA循环管理后，临床路径的入径率及完成率达到了设定的目标，医务科在应用PDCA循环模式管理的同时，要求各个科室也应用PDCA循环模式管理，提出持续改进措施，体现了PDCA循环模式大环套小环、小环保大环、互相促进、推动大循环的特点［2］。

在整个临床路径管理的过程中，我们发现医生对临床路径执行力不够，缺乏积极性，存在多方面原因。首先，与我国目前的医疗服务价格体系有关，医务人员的诊疗技术费用普遍偏低，依靠临床路径控制医疗成本，长期会影响医生工作的积极性［3］。其次，医院的信息系统需要定期维护，医生对系统常出现的问题意见较大，这需要各个部门之间互相协调，共同解决。临床路径应用需要在管理方式与实现方案设计、路径定义与内容规范制作、路径入径与执行、监管与统计分析质控4个环节创新管理方法、发挥信息技术优势［4-5］。再次，入临床路径后，医生需要额外的工作量，包括医患沟通、病程书写、临床路径表单的完善、变异原因分析以及其他上报医务科的临床路径相关资料汇总等，这也降低了工作的积极性。

［1］ 隋宾艳，张振忠，胡瑞荣，等.我国三级医院临床路径管理试点问题及对策分析［J］.中国卫生经济，2011，30（6）：41-42.

［2］ 朱 慧，王志荣，凌勇武，等.PDCA循环在临床路径质量管理中的应用［J］.中国病案，2013，14（5）：35-36.

［3］ 隋宾艳，宋文舸，张振忠，等.试点地区临床路径管理补偿机制设计［J］.中国卫生经济，2011，30（7）：19-21.

［4］ 奚蓓蓓，吴昕霞，张 晨，等.临床路径管理与信息系统结合策略［J］.中华医院管理杂志，2014，30（3）：190.

［5］ 丁 胜.依托信息化手段开展临床路径工作的实施效果评价与分析［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（2）：34-36.