牟伟峰 董茂萱

COPD患者发生呼吸衰竭后, 需要进行机械通气以改善氧合。而在ICU中, 患者行机械通气时, 为防止脱管及人机对抗, 往往会约束患者, 使其平卧或半卧位, 保持安静状态,甚至有时需要应用镇静药物, 以达到此目的。这就有悖于患者自主呼吸时的正常生理状态, 使患者的意识及神经肌肉功能在一定程度上受到损伤, 有的甚至会发生谵妄及ICU获得性衰弱等, 进一步影响患者脱机拔管过程。因此在ICU中进行坐位训练, 使患者保持清醒状态, 可能有益于患者的脱机拔管。本研究从机械通气时间、住ICU时间等方面阐述了早期活动相比常规治疗存在的益处。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2017年12月本科收住的95例因COPD导致呼吸衰竭入ICU行机械通气治疗患者, 均应用气管插管有创呼吸机辅助呼吸, 急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分11～32分, 其中去除治疗期间死亡6例, 及据排除标准排除的患者7例, 最后成功脱机82例。其中男49例, 女 33例；年龄54～88岁, 平均年龄(73.74±7.39)岁。COPD诊断标准：符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版)［1］。排除标准：无明确治疗结局患者；合并心血管疾病患者；出现谵妄患者。所有患者(及家属)均理解本次研究目的, 均自愿参加此次研究, 已签署知情同意书, 且本研究通过医院伦理委员会审核批准。82例患者按入院时间随机分为常规治疗组和坐起组, 当某组入组例数率先完成约80%时, 开始统计两组已入组APACHEⅡ评分,后期APACHEⅡ评分低的入APACHEⅡ评分高的组, 使两组APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。最终常规治疗组43例, 坐起组39例。

1. 2 方法 常规治疗组患者采用常规治疗, 常规治疗包括应用敏感抗生素、平喘药物、激素, 床头抬高30°, 无菌吸痰,常规口护, 日间至少2 h翻身、拍背、吸痰, 夜间至少3 h翻身、拍背、吸痰, 患者采取按需吸痰。坐起组在常规治疗基础上行早期运动。具体如下。坐位组患者在坐起前评估患者配合情况, 给予充分吸痰, 体位变动时防止脱管。开始坐位指征为患者清醒, 无镇静或镇静药物停用6 h以上, 患者可配合,无谵妄, 应用或不应用升压药物, 血压、心率平稳, 且在正常值范围, 总呼吸频率＜30次/min。坐起2次/d, 30 min/次。结束指征：坐位＞30 min, 或在30 min以内, 患者出现心率、血压升高或降低, 总呼吸频率增快＞35次/min, 血氧饱和度(SpO2)下降＜90%, 均停止坐位治疗。停止治疗后视患者病情给予相应处理。

1. 3 观察指标 比较两组患者机械通气时间、住ICU时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 (±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者机械通气时间比较 常规治疗组机械通气时间为(112.26±25.86)h, 长于坐起组的(83.28±19.28)h, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2. 2 两组患者住ICU时间比较 常规治疗组住ICU时间为(137.56±28.23)h, 长于坐起组的(108.28±21.36)h, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

危重症患者在护理过程中, 制动可能导致ICU获得性衰弱, 主要表现为肢体麻痹、反射减弱、肌肉萎缩和拔管困难［2］, 从而导致机械通气患者脱机困难及脱机时间延长。

早期活动可能缩短机械通气时间, 减少机械通气并发症, 有助于机体的功能恢复, 但在日常ICU护理过程中, 重症患者早期活动的执行率与预期还有一定差距［3］。有研究［4］显示, 在澳大利亚和新西兰, 涉及早期活动的住院患者大约为54%, 而在我国因医护资源缺乏, 涉及早期活动的资料较少。

有研究［5］对ARDS患者进行俯卧位通气进行了Meta分析表明, 俯卧位通气有利于降低患者病死率。分析原因可能是俯卧位通气后通气/血流比例发生变化, 及减轻心脏对背侧肺的压迫等原因［6,7］。本研究采用坐位活动后, 患者通气/血流比例也发生变化, 心脏对背侧肺压迫减轻, 同时背侧肺顺应性增加等原因, 改善了患者氧合状况。这是生理上的改变。坐起训练后患者心理也发生积极的变化, 对自身认知更清晰, 更加配合治疗, 减少了谵妄的发生。因此进行坐位训练是非常有必要的。

早期活动包含早期及活动两方面意义。耿梦雅等［8］以为早期活动以患者病情相对稳定后越早开始越好, 不必限制时间。本研究采取患者入ICU 24 h后, 循环相对稳定, 应用或不应用升压药物, 神志清醒, 可以配合治疗的患者。

对于活动定义也各方不同, ICU环境中的活动是指能够加强血液循环、增加血管灌注、增加通气、增加肌肉的新陈代谢和警觉性等效应的足够强度的活动。有研究将早期活动分为四个等级［9-11］, 本研究因医疗资源限制, 仅采取坐位30 min/次, 坐起2次/d, 坐起后嘱患者自主活动四肢。研究过程中需注意活动强度问题。

医务人员需密切监测参与早期活动的患者生命体征,Cameron等［12］总结出早期活动指征和暂停指征, 涉及患者血压、心率、呼吸频率、氧合指数, 还有拔管、跌倒、兴奋、焦虑等指征。早期活动过程中监测各项指标, 防止不良事件发生是必要的。本次研究无意外拔管发生, 无烦躁不安状况,无循环不稳定, 无呼吸增快情况发生。有Meta分析［13］表明, 危重患者进行包括行走在内的早期活动是安全的。但在研究过程中, 占用医疗资源较多, 在当前医疗资源相对不足的情况下, 较难实现长时间活动的需要。

本研究结果显示, 常规治疗组机械通气时间为(112.26±25.86)h, 长于坐起组的(83.28±19.28)h, 差异有统计学意义(P＜0.05)。常规治疗组住ICU时间为(137.56±28.23)h, 长于坐起组的(108.28±21.36)h, 差异有统计学意义(P＜0.05)。早期活动对患者神经肌肉功能恢复有积极影响, 能够增强患者肌力、减少肌肉萎缩、促进白细胞介素-6(IL-6)的释放。抑制全身的炎症反应, 而且骨骼肌运动会增加活性氧自由基活化细胞信号传导通路来对抗氧合应激反应［14］。本研究患者采取坐位后, 肺部通气/血流比例发生变化, 使其更接近患者生理状态。另外, 患者采取坐位自主运动后, 对其心理产生积极影响, 减少了患者谵妄的发生, 可以缩短机械通气时间及住ICU时间。

早期活动的影响因素包括：①医生认知问题, Barber等［3］发现医生的积极主动的意识是进行早期活动的必要因素。②患者及家属的积极配合。③医疗资源的配置状况。这些因素都是决定患者能否进行早期活动的必要条件。

综上所述, 对COPD实施机械通气患者给予早期活动,可以缩短患者机械通气时间及住ICU时间, 且早期活动是安全的。

［收稿日期：208-03-28］