李毛召 李文强

先天性DDH为髋关节发育异常, 髋臼和股骨头之间失去正常解剖关系, 致使小儿出生之后髋臼无法和股骨头进行覆盖的一种疾病, 是髋部疾病发生的主要原因之一［1］。DDH在我国发病率约为4%, 在早期该病并无明显的症状, 部分轻度、中度病变患者在青少年时期容易出现漏诊, 直至患者20岁后发展成为成人症状性退变性骨关节炎才到院就诊, 是目前成人髋关节骨关节炎常见的原因［2］。DDH继发骨关节炎患者多为外晚期骨关节病, 会出现髋关节疼痛、髋关节功能障碍, 患者的工作、生活受到明显限制。患者多因以往保守治疗效果不佳, 因此选择了全髋关节置换术进行治疗［3,4］。本文选取2014年4月5日～2015年4月5日本院进行手术治疗的50例DDH继发骨关节炎患者参与本次研究, 分析DDH继发骨关节炎患者采取全髋关节置换术进行治疗所取得的临床效果, 探究全髋关节置换术在DDH继发骨关节炎治疗中的应用优势, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年4月5日～2015年4月5日本院进行手术治疗的50例DDH继发骨关节炎患者, 男女比例17∶33, 年龄21～62岁, 平均年龄(39.26±8.58)岁。41例患者为单侧, 9例患者为双侧。PEMER分型：Ⅰ度23例, Ⅱ度18例, Ⅲ度5例, Ⅳ度4例。所有患者均出现严重的髋关节功能障碍和疼痛, 患者和家属对此次治疗方案、术后锻炼等均有所了解, 均签署知情同意书。排除语言沟通障碍者、病理性骨折者、术前半年内接受过正规抗骨质疏松治疗者、凝血功能障碍者、长期服用药物影响骨质代谢者、治疗依从性低者、严重肾脏疾病者。

1. 2 治疗方法 患者均行全髋关节置换术治疗。①术前准备。对患侧髋关节持续疼痛、疾病对工作和生活造成严重影响的患者, 需要进行骨盆正位片、患侧股骨上段正侧位X线片拍摄, 手术前所有患者均接受术前检查, 对于Ⅲ度、Ⅳ度患者的真臼位、深度、大小、前倾角度进行明确, 通过CT了解患者真臼环完整性、股骨近端髓腔的宽度。手术前, 需要进行双下肢长度的测量, 了解准确的短缩程度。加强患者骨质状况、股骨头脱位状况、髋臼形态以及短缩状况进行了解, 加强真臼、假臼发育不良者需要进行多层CT平扫、三维重建, 对患者的真臼和周围骨质状况、股骨髓腔大小进行了解, 准备好适合的骨水泥型、非骨水泥型小号髋臼假体、直柄小号股骨假体。②手术方式。手术均由同1名医师进行手术操作, 均为同一个手术入路。患者进行全身麻醉(全麻)或连续硬膜外麻醉, 切口均为髋关节后外侧切口。Ⅰ度患者手术处理方式和一般的全髋关节置换术方式基本一致, 并无其他特殊要求。Ⅱ度患者需要经髋臼锉让变浅的髋臼中央加深, 髋臼锉方向朝向髋臼后上方加深、扩大其髋臼, 减少向前导致薄髋臼前壁出现磨穿。Ⅲ度、Ⅳ度患者(特别Ⅳ度患者)需要将挛缩的关节囊进行完全切除, 进行筋膜、肌腱的松懈, 其中将髂腰肌于小粗隆的附着。若股骨下移未到位,则可对患者的臀中肌臀小肌深面的腱性组织进行切断或松解。因为股骨头脱位会致使髋臼变浅、变平, 臼顶呈斜坡状,以圆韧带作为标志将真臼显露, 必要时需要将经触摸坐骨支耻骨支走行或者术中摄片以进行真臼位置的确定。以前倾10°外展45°从小至大经髋臼锉进行造臼, 需要注意髋臼锉方向, 以保障直入的髋臼倾斜度＜50°, 尽量将髋臼假体被锉磨后的骨性髋臼大部分或全部覆盖, 若覆盖＜70%, 则需经结构性植骨进行髋臼假体覆盖的增加。股骨侧选择合适直径大小的股骨假体, 维持15°前倾角。患者以术前评估和术中观察作为依据, 进行生物型假体固定的选择。③术后处理。术后主要是进行抗炎对症处理, 避免出现感染, 加强对应激性溃疡、抗凝以及深静脉血栓预防处理。在术后患肢处需进行外展中立位, 术后第2天加强股四头肌的等长收缩, 在术后1周则需要应用双拐、助步器慢慢开始下床活动, 术后6～8周进行单拐, 术后10周则需要扶拐部分负重行走, 在术后12周进行弃拐完全负重。

1. 3 观察指标及判定标准 术后随访3年, 观察患者并发症情况, 比较患者术前术后Harris评分, 评分越高代表髋关节功能恢复越好。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

50例患者术后接受3年随访, 术后患者并未出现感染、假体松动、脱位等并发症。其中1例患者因为髓腔细小, 在进行扩髓腔时出现股骨小粗隆劈裂骨折, 之后进行捆绑固定,裂缝骨缺损处植骨, 之后愈合联合。1例患者术后发生不完全性坐骨神经麻痹, 在术后12周内恢复, 患者的感觉和肌力均恢复至正常。50例患者患髋疼痛已完全消失, 关节活动功能较为满意, 双下肢基本恢复等长, 患者步态显示正常, 患者在生活之中可自理。Harris评分术前为(47.1±1.2)分, 术后为(86.9±2.3)分, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

在临床骨科, DDH继发骨关节炎是常见疾病, 因为DDH髋部结构出现异常发展, 患者出现股骨头脱位、肢体不等长、髋臼与股骨发育不良、软组织痉挛以及肌肉萎缩等问题, 因此手术治疗难度比较大, 可能会在术后出现髋关节、下肢功能难以恢复至正常水平, 难以达成术前的预期等问题, 十分容易出现医疗纠纷［5］。DDH继发骨关节炎患者接受手术前, 需要慎重, 需要严格掌握患者的手术指征, 加强髋关节骨性关节炎严重者, 严重疼痛者且出现了明显的功能障碍者, 若患者单纯跛行且步态差, 无明显的关节疼痛或功能障碍者, 并无手术指征［6,7］。全髋关节置换术的适应证为DDH合并进行性骨关节炎, 患者出现关节功能障碍和疼痛, 不适合进行截骨术进行治疗。发育不良并非仅表现为跛行, 且无患髋关节疼痛的年轻患者也可能存在这一问题。患髋外展肌力出现明显的下降, 且高位脱位骨盆骨量出现严重缺乏, 则不适进行全髋关节置换术进行治疗［8］。髋臼假体的放置一般会选择以下两种方法：①髋臼加深内移动以增加髋臼的覆盖。该方法操作简单, 且近期疗效较佳, 但是因为小臼容易出现磨损, 且旋转中心内移过度则会对下肢力线的变化造成影响, 极有可能出现膝外翻的可能。②植骨重建髋臼, 将较大的髋臼假体放置其中［9］。该方式有效的补充了前者的不足, 但相关报道显示无菌性松动的发生率比较高。治疗中需要结合患者的术前评估, 了解患者髋关节机解剖分型, 根据患者分型展开针对性的治疗［10］。本研究中, 经对50例患者手术治疗研究, 原解剖位置重建髋臼中心以及足够骨床面积成为了疗效提升的关键, 在研究中一般选择小号非骨水泥型假体。结果显示, 50例患者术后接受3年随访, 术后患者并未出现感染、假体松动、脱位等并发症。患者患髋疼痛已完全消失, 关节活动功能较为满意,双下肢基本恢复等长, 患者步态显示正常, 患者在生活之中可自理。Harris评分术前为(47.1±1.2)分, 术后为(86.9±2.3)分, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。提示全髋关节置换术治疗DDH继发骨关节炎患者是最为有效的方法, 在术前的影像学检查需充分, 术中软组织充分松懈, 在原解剖位置进行髋臼重建, 必要时需进行结构性植骨, 选择合适患者的假体, 成为手术成功的保障。

综上所述, DDH继发骨关节炎患者采用全髋关节置换术进行治疗, 临床疗效确切, 可有效提升Harris评分, 改善患者的关节活动功能, 可推广。

［收稿日期：2018-04-23］