吴先球 韦武利 向敏峰 漆奋强

(广西医科大学第四附属医院心胸外科，广西 柳州 545005)

传统心脏手术通常通过正中开胸进行，由于切口大，术后处理并发症多，可能带来不利影响。随着微创心脏外科手术的开展，医生可以通过小切口进行心脏手术，最大程度地避免传统手术的不利影响，降低了手术风险，然而，右胸小切口微创心脏手术在老年心脏病患者中的应用情况却鲜有报道，本文探讨右胸小切口微创心脏手术在老年心脏病患者中的应用前景。

1 资料和方法

1.1研究资料 2011年5月至2016年4月广西医科大学第四附属医院心胸外科采用右胸前外侧小切口实施心脏直视手术患者共352例，其中，年龄>60岁老年患者38例，男21例，女17例，年龄61～74岁，平均(63.1±3.0)岁，体重指数(BMI)21～26 kg/m2，平均(22.6±4.1)kg/m2。患者中实施房间隔缺损修补11例(合并右下肺静脉异位引流4例)，心脏肿瘤切除5例(包括黏液瘤4例，弥漫大B细胞淋巴瘤1例)，二尖瓣置换11例，二尖瓣成形3例，二尖瓣置换+三尖瓣成形8例。所有患者术前常规行胸片及胸部CT检查，除外胸膜腔粘连等病变。并发症为2型糖尿病5例、慢性阻塞性肺病2例、陈旧性脑梗死7例、冠心病5例、高血压10例、肾功能损害4例。纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ2例、Ⅱ21例、Ⅲ13例、Ⅳ2例。左室射血分数(LVEF)(55.2±7.8)%。

1.2手术方法 患者在静脉吸入复合全身麻醉下手术，双腔气管插管，取平卧位，右侧躯体抬高40°，右肩向后倾斜，右上肢用软布包好内收于体侧。首先经腹股沟作长约3 cm切口，游离、暴露股动、静脉前壁，插16～18F股动脉插管作为动脉灌注管，22～24F股静脉插管行下腔静脉引流。取右侧锁骨中线与腋前线间乳房下切口，长5～10 cm，经第4 肋间进入胸腔，使用软组织牵开器暴露，切开并悬吊心包，术野持续吹入二氧化碳。经切口缝合上腔静脉荷包并插管行上腔静脉引流，最后行主动脉根部荷包缝合，插入特制长心脏停搏液针，经右侧腋前线第3肋间插入Chitwood钳阻断升主动脉，灌注冷血心脏停搏液或经冠状静脉窦插管逆行灌注停搏液，在心脏停搏下施行手术。对于需要切口右心房的手术(如房间隔缺损修补、三尖瓣成形术等)等，采用了改良上下腔静脉阻断法，进行上下腔静脉阻断〔1〕，对于无须切开右心房的手术，则经房间沟左房入路实施手术。开放前经主动脉根部排净心内气体，心脏复跳后去除心包牵引线恢复心脏位置。上、下腔静脉插管及动脉插管拔除同常规。缝合上2/3心包，下1/3心包开放。常规逐层关胸，于第5肋间腋中线放置一根胸腔闭式引流管，引流管头端置于右侧心膈角处。

2 结 果

全组手术均顺利完成，无手术死亡，无中转正中开胸。所有患者无严重并发症，术后复查心脏彩超均无残余分流或瓣周漏。全组手术体外循环时间(71.4±18.2)min，主动脉阻断时间(45.6±14.3)min，术后24 h胸腔引流总计110～240〔平均(165±48)〕ml，呼吸机辅助时间4～16〔平均(10.8±3.2)〕h；术后住院时间7～10〔平均(7.4±2.7)〕d，术后30 d内无死亡患者。所有患者随访3～60个月，无一例残余分流或其他异常，胸廓均无畸形,均无伤口感染、出血。

3 讨 论

传统正中开胸是体外循环心内直视手术的常规入路，切口术野显露良好，利于处理术中意外事件，但是纵劈胸骨创伤大，出血多，易并发感染、遗留前胸瘢痕影响美观等。国外已有不少大样本高龄心脏病外科治疗的报道〔2，3〕。然而，由于老年患者骨质疏松，经胸骨正中切开手术后容易出现胸骨不愈合、胸骨哆开等。Meszaros等〔4〕研究指出，老年患者(中位年龄69岁)单纯心脏瓣膜手术术后胸骨感染发生率为2.4%，同样的，Fu等〔5〕研究指出，经胸骨正中切口行心脏术后胸骨不愈合或胸骨感染发生与患者年龄(>42岁)、肥胖(BMI>30 kg/m2)、合并糖尿病、术后呼吸功能不全等相关，可见，对于老年患者而言，胸骨正中开胸手术存在着较大风险，这在一定程度上限制了老年患者心脏手术的开展。

多项研究证实，右胸前外侧小切口微创心脏手术是安全、有效的，可以达到与正中开胸相媲美的手术效果〔6～8〕，同时又避免了正中开胸胸骨劈开所带来的风险，尤其对于老年患者更是获益良多。

心脏微创手术的目的是尽量减轻患者创伤，对于老年患者更是如此。由于老年患者骨质疏松，过分撑开肋间将可能导致肋骨骨折，加重术后疼痛，因此，手术过程中不需要过分追求皮肤小切口，可适当延长皮肤切口，使肋间隙更容易撑开，尤其对于存在肺粘连的患者更便于手术操作。老年患者往往合并动脉硬化或动脉粥样斑块，因此，在选择股动脉插管时型号不宜过大，体重在60 kg及以下患者选择16F，60 kg以上患者选择18F的股动脉插管就能满足灌注流量，此外，在插管时，插入深度在3～5 cm为宜，若插入过深或选择插管型号过大，在手术过程中由于插管尖端贴壁或血管痉挛收缩，可能出现泵压急剧升高，体外循环流量减少，严重可危及患者安全。可以选择经主动脉根部顺行灌注冷血心脏停搏液也可选择切开右房后经冠状静脉窦逆行灌注。老年患者升主动脉粥样硬化，选择经主动脉根部顺行灌注时，必须确保灌注针荷包缝合确实可靠，否则在拔出灌注针时可能出现该部位的出血，往往需要较长时间止血处理，相反采用逆行灌注则避免了升主动脉上的缝合操作，相对安全得多。本组病例中11例房间隔缺损是在心脏不停搏下修补外，其他27例均选择经冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液，术后除2例除颤1次复搏外，其余患者均自动复搏。

综上，右胸微创切口心脏手术可避免胸骨正中切口所导致的创伤大，出血多，易并发感染、遗留前胸瘢痕影响美观等并发症，尤其对于老年患者而言，是一种安全、有效的手术入路。