张慧敏 唐茂婷 施 雁

(南昌大学护理学院，江西 南昌 330006)

结直肠癌(CRC)是常见的消化道肿瘤之一，在全球范围内为男性第3位，女性第2位高发性恶性肿瘤〔1〕。我国CRC的发病率和死亡率呈明显上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化〔2〕。CRC的诊治模式已从单纯的手术切除转变为以手术治疗为主，放化疗和靶向治疗等为辅的多学科综合诊治模式〔1〕。近年来，多学科协作(MDT)模式在我国逐渐开展，在部分疾病的诊治和护理过程中已积累一定经验，本文就MDT模式的特征及其在CRC中的应用做一综述。

1 MDT的定义及发展

MDT是近十余年来大型医学中心逐渐形成的一种新型的以循证医学理念为引导，以多中心随机临床研究为基础，建立和推出了疾病系列的诊治路径和临床指南的模式〔3,4〕，MDT最早开展于20世纪70年代初加利福尼亚州智障儿童的诊疗活动中〔5〕，而引入癌症护理中是在英国公布的卡尔曼全兴报告上〔6〕，2000年，英国癌症计划中提到：从2001年开始，定点实行MDT模式并确保所有的患者接受检查〔7〕，随后以患者为中心的诊疗服务被应用于慢性疾病、癌症患者和疑难杂症的诊疗活动中〔8〕。

2 MDT的优点

2.1患者方面

2.1.1生理角度 对于CRC的病人建立MDT能够获得更加完整的术前评估和更为高效的多模式治疗可能提高患者的病理报告质量，为其辅助治疗提供更合适的措施〔9〕。在Pillay等〔10〕的研究中，4%～45%的病人在MDT下得到了诊断报告上的改变，得到了更为精确和完整的术前评估和辅助治疗，同时心理咨询师、营养师等相关健康学科的加入，使患者接受了多方面的诊疗，从而促进患者康复。有证据表明，MDT带来了一个更好的临床结果和过程，也减少了诊断和治疗所等待的时间〔11〕。

2.1.2心理、社会角度 MDT的实施可增加患者对疾病的认知，帮助患者更好地应对一些突发情况，从而提高其自我管理的能力，坚定对抗疾病的信心〔12〕，同时各亚科专业人员的加入，可使患者得到及时、准确、规范的指导，缓解患者精神方面的压力。张密等〔13〕MDT在乳腺癌围术期患者中应用的研究表明，MDT可缓解患者的负面情绪，改变患者应对方式，引导其正面地看待疾病，促进康复。

2.2医护人员方面

2.2.1医疗团队 MDT由多个相关科室或专业的专家构成，组内人员的分布相对固定,成员间分工明确，各司其职，使各科室之间运作更加紧密，促进了学科间互相交流学习；MDT模式可减少因个人主观判断或单一学科片面决策带来的负面影响，同时也可以提高诊疗方案的合理性及可行性;对病患有明确的纳入标准，能优化病员选择，避免医疗资源浪费〔8〕,同时节省了医疗活动的时间和物质成本，使治疗获得最佳的效价比〔8〕；通过MDT也可为医院提供大量的研究数据，为医疗团队的科研事业节约成本。

2.2.2护理团队

2.2.2.1MDT模式是推动专科护理发展的机遇 护理人员作为MDT团队的核心成员之一，可在MDT模式中学习到不同患者的诊治方法，使其更深入地了解各专科的新技术、新动向，从而有助于制定更有效的护理措施，同时能从中学会循证的方法及如何甄别证据等级，提高其循证医学及循证护理水平〔14〕，培养其更为规范的护理思维，提高其专科护理的能力。

2.2.2.2MDT模式推动了学科的发展 MDT模式以“病人”为中心的理念，更加符合“生物-心理-社会”基本医疗模式，同时护理学科也迎来了新的挑战。临床护理专家(CNS)是MDT中医生和患者的连接者〔15〕，护理人员的加入可加强学科间交叉互动，使患者得到全方位的护理服务，另一方面，多学科的模式，使医、护、各亚科专业化人员间的沟通与合作更直接、更密切，推动了学科的发展〔16〕。

2.2.2.3MDT模式可促进护理科研工作的开展 MDT所形成的多学科诊治流程，开展的国内外学术交流会及典型病例的讨论，联合科研攻关项目等工作〔17〕，在提高患者诊治效果的同时，也为护理科研提供了临床案例和研究课题，使临床工作者把临床与科研相结合，促进最佳证据的应用，有利于我国高素质护理人才的培养，推动我国护理科研事业的发展。

2.3医院方面 MDT模式的推行过程中，医院在国内外的影响力不断扩大，提升了医院的学术地位，促进了医院品牌建设〔17〕，也带来了病理科诊断和测试相关的辅助收入〔18〕，提高了医院经济和社会效益。

3 在CRC中引入MDT

3.1组织构架

3.1.1医疗团队 CRC-MDT模式通过各个相关科室的专家(包括影像诊断、消化内科、放疗、内镜，结直肠外科、病理科等〔19〕)对患者病情共同讨论后制定以患者为中心治疗、康复及随访方案，考虑到CRC患者的肝转移发病率较高〔20〕及可能行肠造瘘等，必要时还应包括肝胆外科及造口师等专业人员的参与。

3.1.2护理团队 CNS是MDT团队中不可缺少的核心成员〔21〕。国外研究认为，对MDT病案协调管理的一个重大发展就是CNS的出现，CNS已成为连接病人和MDT的关键人物〔22〕。国内一些医疗中心将MDT护理团队分为专业和亚专业两个小组，专业组成员由肿瘤科护士组成，组长由科护士长担任，由主管护师、护理硕士或专科护士担任小组长，组内分别包括2～3个科室成员〔14〕，必要时还可特邀经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)专科护士，国际造口师，加强护理病房(ICU)专科护士加入，亚专业组由营养科、康复科、心理咨询师、随访人员组成。

3.2病例选择及实施流程 国外一些研究〔23〕认为MDT多应用于复杂病种、慢性疾病及癌症患者。对于CRC患者来讲，局部晚期和转移性CRC的治疗及护理更需要由多个学科专家管理〔24,25〕。在选择治疗方案和治疗顺序时，需要权衡以下几个因素：包括癌症分期、患者有无并发症、功能状态和患者意愿〔26〕。CRC-MDT包含了五个相关方面〔27〕：护理目标、组织、临床评估、患者的权利及政策的支持，其一般流程为：先初步诊断，判断是否符合纳入MDT的标准，若符合则经MDT讨论明确诊断和分期后，制定其对应的治疗方案，并由对应的科室执行〔8〕。各专科护士或专业小组长参与病例讨论前评估患者的心理状况及其生活质量，评估专科情况如造口患者周围皮肤颜色、分泌物性状评估、营养状况、日常生活活动能力(ADL)评分、疼痛评定等内容。在MDT讨论中，护理人员提出护理问题及护理计划，依据最后制定的治疗方案，进行护理重点、难点的讨论，给患者制定详尽明确的护理措施。

4 MDT在CRC中的应用现状

在国外，经过美国国立综合癌症网络、欧洲临床肿瘤协会的大力倡导〔28～30〕，CRC-MDT在临床的应用已基本普及。在英国，直肠癌的MDT模式已被列入国家健康保险计划〔31〕，2009年由欧洲委员会发起的European Partnership for Action Against Cancer(EPAAC)确定MDT为癌症护理的一个关键因素〔32〕。在非胃肠道肿瘤领域，Chang等〔33〕研究提到MDT模式下的乳腺癌评估项目为许多乳腺癌患者提供了重要的第二诊疗建议，Frienland等〔34〕研究表示MDT管理环境下，晚期癌症患者存活率提高。楼文晖〔35〕研究表明，MDT可为患者提供规范而全面的治疗，减少诊断和治疗的等待时间。在胃肠道肿瘤领域，Lan等〔9〕在MDT对CRC患者治疗影响的研究中显示，建立MDT能够提高其病理报告的质量，选择更为合适的新辅助治疗措施，提高癌症护理的质量。Munro等〔23〕研究表明，MDT+组5年生存率、死亡危险率的可调整性均高于MDT-组，且MDT对晚期CRC益处更明显。Cheryl等〔18〕在胃肠道癌症患者的诊断和管理影响的研究中提到，35%的胰腺与胆管瘤患者、20%的食管癌和胃癌患者、13%的CRC患者、27%的神经内分泌肿瘤和肝癌患者的病情管理在MDT讨论和决策后，均发生了改变。John Hopkins Hospital的胰腺癌中心发现通过MDT的临床回顾，有24%的患者在管理对策上有改变〔36,37〕。

张盼盼等〔38〕提到MDT模式可帮助胃肠道神经内分泌肿瘤患者获得最佳诊治方案，促进诊断、治疗和康复的科学化和系统化。在黄静等〔14〕的研究中，对头颈部鳞癌病人，根据肿瘤分期、治疗指南、患者具体情况，采用每周一次集中讨论的形式，制定最合理的治疗方案，不仅使整体满意度得到提升，也使专科护理同质化程度得到提升，推动了专业学科发展。朱美娟等〔39〕研究中，实施 MDT模式，降低了术后低位前切除综合征(LARS)发生率，提高了长期护理在患者术后的干预效能。在临床、护理等各个学科的密切协作下，苏维等〔16〕在某病区的MDT试点工作顺利开展，使患者得以享受到更为规范系统的医疗服务。李浩等〔40〕研究了MDT在结直肠癌肝转移(CLM)患者中的应用，MDT+组术前化疗周期缩短，围术期化疗的顺应性提高，同时，CLM患者转移灶的手术切除率得到提升。

5 MDT目前存在的不足

国外一些研究显示，发达国家MDT质量差异较大〔41〕，给患者带来益处的同时，也需耗费时间和人力，同时，由于患者往往不出席会议，治疗建议可能没有考虑病人的喜好及特殊治疗建议对其所产生的心理社会影响〔42〕。而国内自四川大学华西医院首先引入MDT概念，开展CRC-MDT实践以来，国内大型医疗中心在开展CRC-MDT模式的同时，出现了发展质量参差不齐的情况，与国外相比，我国的医疗卫生资源分布不均，医疗水平总体落后且地区发展不均衡〔43〕，医院管理体系不完善，专科护理起步晚，未形成体系等，使得CRC-MDT存在诸多不足，包括：①国内缺乏高质量的CRC-MDT模式，②在CRC领域尚缺乏关于MDT模式的大样本多中心的随机对照试验(RCT)和前瞻性研究，③没有专职人员进行联系协调组内人员，建立病历数据库及患者随访等〔44〕工作，④缺少患者参与，降低了治疗方案的执行力〔42〕，⑤专科护理人员人力不足，参与能力有限，⑥目前缺乏MDT模式的标准流程图或临床指南，⑦缺少对MDT团队实施效果的有效评价方式，⑧缺少异步虚拟的MDT等省时省力的方法〔45〕。

综上，CRC-MDT可提高癌症患者生存率，改善其预后，但有研究认为目前尚缺乏足够证据表明其与生存率及预后的关系〔10〕。应开展相关的RCT，进行多中心、大样本的研究甚至前瞻性研究。MDT实现多学科交叉融合对CRC患者进行综合治疗，增进了对疾病的了解，最终实现医患双赢。而MDT在提高患者生存质量及其满意度方面的作用不清楚，当进一步调查MDT模式所耗费的时间、金钱和资源时，至关重要的第一步是去创造一个清晰、持续、国际上接受的定义，这样它才能够被系统地利用、比较和评估〔46〕。