王洋

[摘要] 目的 提高对髋关节一过性骨质疏松症的认识及诊断水平。方法 分析髋关节一过性骨质疏松症的影像及临床表现，并复习文献。 结果 MRI可在髋关节一过性骨质疏松症出现临床症状48 h内出现异常改变，X检查在髋关节一过性骨质疏松出现症状后1～3周常无异常改变，在5～16周时87%可出现股骨头、股骨颈、粗隆间及髋臼周围骨质减少征象。同位素骨扫描对早期病变的显示非常敏感，表现为病灶区域放射性核素浓聚，但特异性差，解剖结构细节难以显示。结论 MRI是发现及预测TOH的最佳检查方法，结合随诊复查及X线、同位素骨扫描等其他检查，能够正确诊断。

[关键词] 骨髓水肿；髋关节；一过性骨质疏松

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（a）-0041-03

[Abstract] Objective To improve the awareness and diagnosis level of transient osteoporosis of the hip joint. Methods The imaging and clinical features of transient osteoporosis of the hip joint were analyzed and literatures were reviewed. Results The MRI could have abnormal changes in 48h after the clinical symptoms of transient osteoporosis of the hip joint occurred， and X examination had no abnormal changes after the transient osteoporosis of the hip joint occurred for 1～3 weeks， and 87% had osteopenia of the femoral head， femoral neck， trochanter， and acetabulum osteopenia in 5～16 weeks， the isotopic bone scanning was very sensitive to the early lesions， featured as radionuclide concentration in the lesions but the specificity was bad， and the details of anatomic structure were difficult to display. Conclusion MRI is a best examination method of discovering and predicting the TOH， and the follow-up reexamination， X ray and isotopic bone scan combined with MRI can make accurate diagnosis.

[Key words] Bone marrow edema； Hip joint； Transient osteoporosis of the hip joint

髖关节一过性骨质疏松（transient osteoporosis of the hip，TOH）是一种少见的、自限性疾病，目前关于其疾病发病机理的学说很多，但还不十分明确。早期临床表现缺乏特异性，容易与股骨头缺血性坏死、疲劳性骨折、炎性病变等引起髋部疼痛的疾病相混淆，因几种疾病的治疗及预后差别很大，早期正确诊断显得格外重要。

1 临床资料

患者为男性，年龄46岁。2005年3月—2006年3月期间因突发右髋疼痛一周来就诊，疼痛向大腿及膝部放散，活动后疼痛加重，休息后可减轻，发病近期无外伤史。分别于发病后一周左右行MRI检查，使用设备为Siemens 1.5T超导型磁共振成像系统，行横轴位、冠状位SE/T1WI，FSE/T2WI+FS序列，见右侧股骨头下部及股骨颈为中心延伸至股骨粗隆间，呈大片状长T1低信号，T2WI脂肪抑制像呈大片长T2高信号，病变边缘略模糊，关节内有少量积液，同期X线、CT检查未见异常密度改变及骨折线。实验室检查：血常规、血沉、类风湿因子、结核菌素实验均未见异常。骨髓穿刺病例检查：为正常骨髓组织，伴有水肿改变，无骨坏死及炎性细胞浸润，未发现肿瘤细胞。经卧床休息、避免负重及镇痛药物等保守治疗，1.5个月后（2005年4月）MRI复查显示病灶范围较前明显缩小，信号明显减低。10个月后（2006年3月）MRI复查病灶完全消失。

患者男性，46岁，突然出现右髋部疼痛，活动受限一周。冠状位T1WI，右侧股骨头下缘、股骨颈及粗隆间呈弥漫性信号减低区。冠状位T2WI脂肪抑制像，右侧股骨头下缘、股骨颈及粗隆间呈弥漫性高信号，边缘略模糊，右侧髋关节内少量积液。

2 讨论

2.1 概述

TOH是由Curtiss等[1]于1959年首次报道3位孕妇于怀孕后期出现髋关节骨质疏松，当时称作“一过性矿质丢失”。1968年Lequesne[2]提出“髋关节一过性骨质疏松”这一诊断术语，其它名称还有迁移性骨溶解、痛性营养不良性髋、一过性股骨头萎缩症等，1993年，Hofmann等[3]将其称为“骨髓水肿综合征”（bone marrow edemasyndrome，BMES）。

2.2 发病机制

目前关于TOH的病因及发病机制的学说很多，但还不很明确。Curtiss等[1]曾提出是由于机械性压迫闭孔神经所致，但实验证明此学说不能成立。Lequesne[2]认为TOH是外伤性骨质疏松中无创伤的一种或反射性交感神经营养障碍。又有学者认为病毒感染导致股骨头破骨细胞活动性增加促使骨吸收，股骨头结构变弱，微骨折引起负重时疼痛。endprint

2.3 臨床特点

该病临床较少见，国内文献仅报道1例，由于发病率低以及对其认识不足，实际数量可能还要多，国外文献报道近50例，目前认为是一种与外伤史无关的特发性疾病，主要发生于40～60岁中年男性及少数怀孕3个月的妇女。其临床特点是出现自发性髋关节急性疼痛，放射至膝部及大腿，几周内出现活动不利、跛行。保守治疗主要是卧床休息、严格限制负重，并适当使用少量镇痛药物，疼痛症状可在4～9个月逐渐消失，无需手术治疗。

Konstantions等[4]的一组研究结果显示：患者平均发病年龄40.8岁（22～66岁），42例患者中35例为男性，7例为女性；15例发生在右侧髋关节，27例发生在左侧髋关节；其主要临床症状平均持续时间约为11周（1.5～21周）；有2例患者在随诊12个月后分别在对侧髋关节及同侧膝关节先后出现骨髓水肿性病变，这说明病变具有再次发病的特点。

2.4 影像学表现

MRI平扫可在出现临床症状48 h内即有异常改变，MRI异常信号几乎与疼痛症状同步出现，表现为弥漫性骨髓水肿，T1WI呈广泛低信号，T2WI脂肪抑制像呈弥漫性高信号，水肿范围从股骨头、股骨颈至粗隆间[1]。

按病变部位及范围将髋关节骨髓水肿分为四型：I型：水肿范围未超出股骨头的50%；II型：水肿范围超出股骨头的50%；III型：水肿累及股骨颈；IV型：水肿累及粗隆间；此外还应注意关节软骨下、髋臼有无水肿，有无髋关节积液。Konstantions等[4]的一组42例有症状的髋关节MRI中有33例可见不同程度髋关节积液，7例可见髋臼水肿，12例（22.6%）髋关节骨髓水肿累及软骨下区。因此MRI对病变分布的解剖部位及病理改变能提供更多的诊断细节。

MRI增强扫描病变呈延迟强化。Konstantions等[4]的一组TOH研究中，脂肪抑制T1WI增强扫描显示病变呈延迟强化，强化范围与T2WI脂肪抑制像显示一致，认为延迟强化的机制可能与骨髓水肿周围伴有轻度纤维变性，相应区域血管阻塞、组织间隙渗出（血）有关。

MR灌注检查（Magnetance reconstruction perfusion，MRP）表现为灌注时间延迟。Konstantions等[4]的一组TOH研究显示病变于造影剂首次通过后40 s左右出现强化，认为这也与局部血液循环受阻，骨髓内压力增高有关。

文献报道[5]，随访MRI病灶完全消失的平均时间为7.5个月（4～11个月），全部病例股骨头从未出现塌陷变形，这一点可与AVN鉴别。

同位素骨扫描对病变的显示非常敏感，表现为病灶区域放射性核素浓聚，可以早期发现病变，但特异性差，难以在解剖结构及病理变化方面提供更多信息[2]。

X线检查在TOH出现症状后1～5周常无异常改变，在5～16周时87%可出现股骨头、股骨颈、粗隆间及髋臼周围骨质减少征象，4个月后X表现可恢复正常[6]，X线检查虽不能早期发现病变，但对于TOH与其它疾病的鉴别较为重要[3]。

2.5 鉴别诊断

TOH主要应与AVN相鉴别，此外还应与疲劳性骨折、骨髓炎、化脓性关节炎等引起骨髓水肿等疾病相鉴别。

①TOH为可逆的自限性疾病，以髋关节疼痛为主要症状，MRI呈T1低信号，T2高信号的弥漫性骨髓水肿，中后期X线可出现弥漫性骨质疏松，疼痛症状及病灶可在4～11个月后逐渐消失，部分病例可在同一关节或其他关节再次发病，一般不会发展为AVN，也有学者认为aBEMs是极早期可逆转的AVN的表现，因而极早期AVN有时与TOH是比较难鉴别的，随访复查尤为重要。

②AVN为渐进性疾病，病程多不可逆，由于股骨头血液供应中断造成，是引起髋关节疼痛最常见的原因，早期股骨头无变形塌陷，如不及时手术，70%～80%会出现股骨头塌陷变形，关节功能障碍[7-8。早期典型的MRI表现为“双线征”，即股骨头负重区关节面下出现带状或环状低信号带包绕一高信号中心区域。

综上所术，TOH的发生可能与局部一过性缺血有关，病变具有可逆性，主要临床表现为自发性髋关节疼痛为主要症状，经保守治疗，疼痛症状及病灶可在4～11个月完全消失，个别病例一段时间后可在同一关节或对侧关节出现二次病变。影像学检查及随诊复查对于TOH的确诊必不可少，MR是诊断TOH最敏感的检查方法，在发现并预测TOH方面具有绝对优势，结合MRI增强扫描及灌注检查，对病变分布的解剖特点及病理改变提供更多的鉴别诊断信息。X检查最早可在发病4周左右出现股骨近段关节周围弥漫性骨质减少，3～5周之前X线常无异常改变，这对于TOH的鉴别诊断也很重要。

[参考文献]

[1] Curtiss Jr PH，Kincaid WE. Transitory demineralization of the hip in pregnancy： a report of three cases[J].J Bone Joint Surg Am，1959（41）：1327-1333.

[2] Lequsne M. Transient osteoporosis of the hip： a non-traumatic variety of Sudecks atrophy[J].Ann Rheum Dis，1968（27）：463-471.

[3] Hofmann S，Engel A， Neuhold A，et al. Bone marrow oedema syndrome and transient oeteoporosis of hip： an MRI-controlled study of treatment by core decompression[J].J.Bone and Joint Surg，2015，75B（2）：210-216.

[4] Konstantinos N， Malizos. MR Imaging findings in transient osteoporosis of the hip[J].European Journal of Radiography，2015（50）：238-244.

[5] Koo KH，Ahn IO，Song HR，et al.Increased perfusion of the femoral head in transient bone marrow edema syndrome[J]. Clin Orthop，2016（402）：171-175.

[6] Shifrin LZ，Reis ND，Zinman H，et al. J Bone Joint Surg，2016：69B（5）：769-773.

[7] Potter H，Moram M，Schreider R，et al.Clin Orthop，2016（280）：223-229.

[8] Berger CE，Kroner AH，Minai-Pour MB，et al.Biochemical，2015（33）：346-351.

（收稿日期：2017-08-01）endprint