从“气虚宜掣引之”论治溃疡性结肠炎❋

2018-01-23邹思政赵梓芸

中国中医基础医学杂志 2018年4期

杨榕，张怡，邹思政，赵梓芸，易超

(成都中医药大学，成都 610075)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症性肠病，主要临床表现为反复腹泻、黏液脓血便及腹痛[1]。据其临床症状及慢性、反复性发作的特点，属于中医学“久痢”“休息痢”“肠澼”等范畴。中医认为本病病位在肠腑，多由禀赋不足、感受外邪、饮食失节、情志失调等因素影响脾肺肾三脏功能，造成水湿停滞、化热生痰、蕴结肠腑、损伤肠膜脂络而致UC。本病病程迁延，久泻久痢，耗伤气血，最终形成本虚标实之证[2]。故笔者认为据其证候特点，基于“气虚宜掣引之”的理论，宜采取“掣引”之法治之。

“气虚宜掣引之”出自《素问·阴阳应象大论》：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”，从中提出对气虚的治疗宜用“掣引”之法，“掣引”一词具有导引、升提、挽回之意。“掣引”之法不同于“虚则补之”“虚则补之”，是在正虚无实邪的情况下运用补法，而“掣引”则是在本虚标实的情况下，采取挽回、导引阳气上升、补其气而升其阳的治法，以调畅气机令补而不滞。根据气虚脏腑的不同，张景岳言：“上气虚者，升而举之；下气虚者，纳而归之；中气虚者，温而补之，是皆掣引之义也”[3]，将“掣引”延伸为升举、归纳、温补等意。肺为生气之主，脾为生气之源，肾为生气之根，故张景岳之言则是提出对此三者虚损的治法，即肺气虚宜升举，肾气虚宜归纳，脾气虚宜温补[4]。

溃疡性结肠炎与脾肺肾三脏密切相关，三者的功能失调是导致疾病发生发展的主要原因，疾病日久亦会累及脾肺肾本身。经临床发现，溃疡性结肠炎患者常伴有脾肺肾亏虚的症状。

1 脾肺肾功能失调与UC发生发展关系密切

1.1 脾失健运，水湿停滞

脾居中焦，主运化水谷，化精微为气血，灌溉四旁，以奉生身，为气机升降枢纽，引清气上行，又统摄血液循经而行不溢脉外。脾气受损，则水谷不化反为湿滞，“阳病者，上行极而下；阴病者下行极而上”。湿为阴邪，下趋聚于大肠，故本病病变自下而上；大肠属手阳明经，“阳明常多气多血”，易生气血之变，今肠腑湿邪困阻，其性黏滞，易致肠腑中气机阻滞，血行不畅，形成气滞血瘀之证；湿郁生热，交结难化，湿聚成痰，凝滞阻络，使得肠络脂膜受损，化脓成疡致UC。病久中焦湿邪不化，则脾气受损，而见纳呆、疲乏、便溏等脾虚之证。

1.2 肺失治节，气血不调

肺主气，司呼吸，通调水道，主治节，肺气通过宣发肃降运动调节全身气血水的运行。在经络上，与大肠互为表里关系，两者在生理上相互协调，病理上相互影响。《中西汇通医经精义》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。[5]”疾病长期下痢黏液脓血便，“气随津脱”“气随血脱”。肺为生气之主，又为大肠相表里之脏，亦常受其所累而致肺气亏虚。肺气受损，治节无权则水液代谢受阻，气血运行不畅，下及大肠，肠腑传导失职，水湿停聚，气血瘀滞，湿瘀互结损伤肠络而发病。临床上，溃疡性结肠患者常见呼吸气短、咳嗽咳痰、胸闷等肺气不足的表现[6]。经实验研究发现，UC大鼠的肺功能受到影响，肺组织出现病理改变，肺损伤为溃疡性结肠炎肠外表现之一[7]。

溃疡性结肠炎虽有脾肺肾三脏亏虚，但体内亦兼夹实邪，证属本虚标实，若单用补益之剂恐闭塞气机，有恋邪之弊，易致湿痰瘀积胶结不化，反加重病疾。故基于“气虚宜掣引之”的理论，从脾肺肾三脏入手，通过温补脾气、益气升阳、提掣肺气、调和气血、摄纳肾气、平衡阴阳的方法对本病进行治疗，以达到恢复正气的目的，进而缓解临床症状减少疾病复发。

1.3 肾失封藏，下痢无度

今肠腑中气血瘀滞有瘀血形成，瘀血不除，新血难生，故应用化瘀之品通利血脉，滑其死血，所谓“陈莝去而肠胃洁”也。可加当归、桃仁、赤芍、川芎、五灵脂等活血化瘀之药行气祛瘀，清廓肠腑瘀积，使肠中气血条达[16]。当归性动而滑，去肠中积秽，生血生气，化瘀而不伤阴，又有养血生肌之功，能促进溃疡愈合，配以白芍行血和营治痢甚效，所谓“行血则便脓自愈”；桃仁活血散瘀力强，有推陈致

2 “掣引”脾肺肾之气是治疗UC的有效方法

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2.1 温补脾气，益气升阳

“今后估计船期难凑以及空箱不够等情况，会有明显改善。”胡晓说，相比航运，从公路运输到宁波转运，企业就要多承担每个标箱700元至1000元的费用。

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2.2 升举肺气，调和气血

肺居上焦为诸气之本，主治节，能够调节全身气血的运行与代谢。大肠者为六腑之下极，以通为顺，以降为和。肺气虚则气机升提无力，下降不及，影响肠腑传导功能，造成肠中气血壅滞，损伤肠膜脂络，故治肠腑者应调肺气，表里同治。张景岳言：“上气虚者升而举之”，故治宜“掣引”，以提掣、升举、顺应肺气为主，所谓“治上焦如羽，非轻不举”，药以轻灵、上升为要，旨在恢复肺气治节职能。临床常在补益肺脾的基础上，加陈皮、桔梗、紫苏叶、防风等药以提掣肺气。陈皮有理气燥湿、宣降肺气之效。《本草汇纂》言其：“辛能散，苦能燥，温能和，宣肺气，燥脾湿，为脾肺气分之药”[13]；桔梗升提肺气，通利二便，与陈皮相配能够开宣肺气、通降肠腑[14]。此外现代药理研究发现，桔梗具有抗炎和增强免疫的作用[15]。

脾居中央，上行下达，为气机转运之枢纽，治疗当以温补脾气为基础。脾气亏虚则水谷运化不利，湿滞内停，化热生痰损伤肠络；升清无力，清气下陷而致泻；脾虚摄血无权，血溢肠腑，助生瘀积。张景岳言：“中气虚者温而补之”，认为“掣引”脾气当以温补为要，以补其中，温其气，升其阳。李东垣亦谓:“内伤脾胃，乃伤其气……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。[9]”一则提掣脾阳上升，复其升清之职，二则温煦得宜，可化痰饮水湿[10]。临床上方以补中益气汤、参苓白术散、四君子汤加减为主，常用黄芪、柴胡、升麻、防风等风药提掣脾气，益气升阳[11]。黄芪不仅具有益气健脾、升举阳气之力，还有敛疮生肌之功，有助于溃疡黏膜的修复；升麻能引脾胃之气升腾，使复其本位；柴胡能引少阳清气之上升，李东垣云：“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平味之薄者，阴中之阳引脾胃中清气行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以资春气之和也。[12]”防风辛甘发散，属春和之气，甘以入脾土，增其升清祛湿之力。若体内湿邪偏重者可加苍术、白术等祛湿药助脾转运。

肾为先天之本，主封藏，开窍于二阴，主司二便：“大便之能开复能闭者，肾操权也”。肾阳升发五脏阳气，具有温煦脏腑、推动气化的功能；肾阴滋养五脏阴液，能够濡润脏腑形体官窍。张景岳言：“肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出；肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭；肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也。[3]396”溃疡性结肠炎慢性反复性发作，病久及肾，损伤肾气，肾气不足失于封藏，则关门不固，久痢不止，滑脱不禁。临床上可见长期反复腹泻、耗伤阳气，致肾阳虚衰，火不暖土，脾肾阳虚之证，或因反复下痢黏液脓血便，亏耗阴血津液累及肾阴，形成肾阴亏虚之证[8]。综上，肾气不固是溃疡性结肠炎久痢不止的主要原因，疾病慢性反复性发作可累及肾阳肾阴，终致肾脏虚损。

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新之力；赤芍长于散瘀止痛，祛瘀消癥，两者相配则有助于祛其陈旧死血，以助新血生成；川芎味辛性阳，辛散善行无凝滞之态，为血中气药，能养血而行血中之气，气动则血活，使瘀不得生。川芎既能治血又能调气，用治本病有一举两得之效。

2.3 摄纳肾气，平衡阴阳

肾主纳气，虚则不纳，致久痢不止、滑脱不禁。张景岳言：“下气虚者纳而归之”治宜“掣引”，以归纳肾气为主，临床加补骨脂、益智仁、五味子、肉豆蔻等药物固脱治痢。补骨脂温补固涩，《本草新编》言：“补骨脂，乃纳气归原之圣药，气之不归者，尚使之归”[17]，与益智仁相配具有补肾固本、温脾止泻之功；五味子味酸甘性温，甘温能补，益脾肺肾之气，味酸能固，滋肾固肠治疗久泻。临床上应根据肾阴阳偏虚不同进行加减用药，以平衡阴阳。肾阳偏虚者，可见腹部冷痛、畏寒、手脚冰凉、痢下赤白黏冻等脾肾阳虚之象，加制附子、干姜、肉桂、吴茱萸等温阳之药。附子味辛性大热，能温脾肾之阳，《医学衷中参西录》中谓其“补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之”[18]；干姜长于温中散寒，与附子同用可增其温阳祛寒之力；吴茱萸长于散寒止痛、温暖中焦，又有燥湿之性；肉桂能补命门不足，益火消阴翳。偏肾阴虚者可见形体消瘦、面色潮红、口咽干燥等阴虚之象，加生地、黄精、石斛、墨旱莲等药物滋补肾阴，固护阴液，若阴虚火旺者可加黄柏、知母等物药清肾间燥热；生地甘寒质润、养阴止血，《医学启源》言：“凉血补血，补肾水真阴不足”[19]；黄精补肾滋阴，强壮固本，亦能补益脾气；黄柏味苦辛气寒，清热燥湿，止血痢，为足少阴妙药，泻肾中相火，补水不足，与甘寒知母相配能降火坚阴。

综上所述，溃疡性结肠炎病因病机复杂，证属本虚标实，脾肺肾亏虚为本，肠腑湿瘀互结为标，故治宜“掣引”气机之法。治疗以温补脾气为基础，佐以升举肺气、摄纳肾气之药，适当运用活血化瘀之品，并根据阴阳偏虚不同随证加减。如此则脾气转运，水湿可化，肺得治节，气血条达，肾气固摄，久痢可止，从而达到恢复机体正气、缓解症状、减少复发的目的。

参考文献：

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[2] 王新月, 王建云. 溃疡性结肠炎中医药治疗的关键问题与优势对策[J]. 中华中医药杂志,2012,27(2):263-267.

[3] 张景岳. 类经[M]. 任志霞,校.北京：中国医药科技出版社,2011:186.

[4] 刘采倩. “气虚宜掣引之”析[J]. 四川中医,1987,(10):4-5.

[5] 唐容川.唐容川医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2016:23.

[6] 王新月,孙慧怡.基于肺与大肠相表里理论探讨从肺论治溃疡性结肠炎[J]. 北京中医药大学学报,2011,34(3):153-155.

[7] 朱立,王新月,杨雪,等.从溃疡性结肠炎大鼠肺损伤看“肺与大肠相表里”的特异性[J].中国中西医结合杂志,2013,33(3):346-350.

[8] 杜晓泉,刘力,惠建萍,等.基于肾与肠相关理论与溃疡性结肠炎抗复发治疗[J]. 辽宁中医杂志,2012,39(11):2158-2159.

[9] 李东垣.脾胃论[M].张年顺,校.北京：中国中医药出版社,2007:31.

[10] 柴可夫,谷英敏.治疗溃疡性结肠炎当“以温药和之”[J].中华中医药学刊,2010,28(6):1139-1141.

[11] 颜帅,王晓鹏,乐音子,等.风药论治溃疡性结肠炎的认识与探析[J]. 中国中医基础医学杂志,2016,22(9):1249-1250.