张庆彤 国星奇

单孔腹腔镜手术主要是在病人的脐部选取手术切口，通过多通道套管置入腹腔镜手术器械，具有隐蔽、美容、创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优势［1］。

对于经脐单孔腹腔镜结直肠手术而言，仍存在诸多问题。首先，手术时间明显长于多孔腹腔镜手术，病人的麻醉时间长可能会引起术后循环、呼吸系统及肝肾功能障碍，增加围手术期并发症发生率［2］。其次，经脐腹腔镜手术存在肿瘤根治不彻底的问题。由于，视野与血管根部不能形成夹角，肠系膜下动静脉根部淋巴结不易清扫完全［3］。第三，经脐腹腔镜手术不能形成良好的组织张力，解剖层次不清，容易造成神经、血管、系膜的损伤。因此，经脐单孔腹腔镜结直肠手术的发展受到了很大的限制［4］。我们应用经右下腹单孔腹腔镜技术对乙状结肠癌病人进行手术治疗，在手术时间、手术操作难度、手术质量都得到一定程度的提高。

一、病例资料

吴某，女性，50岁，以“便血3个月”为主诉入院。辅助检查：肠镜：入肛15 cm见溃疡型肿瘤，占肠周3/4，镜可通过，余结肠未见异常。肺CT：未见转移结节。肝脏MR：未见转移结节。盆腔MR：乙状结肠占位，与右侧附件关系密切。行经腹直肌单孔腹腔镜乙状结肠切除术并右附件切除术。手术时间70 min。术后48 h排气，术后8日顺利出院。术后病理：乙状结肠中分化腺癌，侵及右侧卵巢。淋巴结见转移，1/12（＋）。术后诊断：乙状结肠癌，T4bN1aM0，ⅢC期。

二、手术过程（手术过程见光盘）

第一步：调体位，置PORT。病人取人字位，头低脚高倾斜20°，右倾10°。术者与扶镜手均站在病人右侧。右侧麦氏点纵行切口，切开腹壁全层至腹膜，长2.5 cm，置入多通道PORT，建立气腹。（图1）腹腔镜经10 mm通道进入，术者超声刀经10 mm通道进入，术者左手操作钳经5 mm通道进入。手术操作器械为普通腹腔镜操作器械。（图2）。

第二步：寻层面，找间隙。术者左手常钳提拉乙状结肠系膜，右手超声刀于骶骨胛前方切开乙状结肠系膜，进入左侧Toldt′s间隙，暴露并保护左侧输尿管及生殖血管。

第三步：扫淋巴，断血管。于距肠系膜下动脉跟部1.0 cm处离断肠系膜下动脉，继续向左上方分离，于距Triez韧带1.0 cm处离断肠系膜下静脉，剪裁乙状结肠系膜至乙状结肠动脉第一支。

第四步：裸系膜，闭肠管。术者左手肠钳牵拉乙状系膜及肠管，右手超声刀沿直肠固有筋膜向下分离直肠后间隙及两侧方间隙，于距肿瘤下极5 cm处裸化乙状结肠系膜一周。经肛门碘伏液（浓度30%）1 000 ml进行冲洗，经10 mm通道置入直线切割闭合器，将肠管夹闭、离断。

第五步：取标本，行吻合。将多孔PORT取出，切口延长4～5 cm，将标本取出，近端离断肠管10 cm，放置钉帽，回纳腹腔。重新建立气腹，行端端吻合，放置引流管。术后标本及切口情况，（图 3～4）。

图1 1A：常规经脐的手术入路，设计为经右下腹直肌进入腹腔；1B：经右下腹麦氏点纵行切口2.5 cm，置入多通道PORT 图2 2A：术者与扶镜手均站在病人右侧。右手持超声刀，左手持肠钳进行操作，助手持镜；2B：应用常规腹腔镜手术器械

图3 术后标本照片。3A：标本正面系膜光滑完整；3B：标本背面系膜光滑完整；3C：肿瘤完整，远、近切缘足够图4 术后腹壁切口。4A：术后切口；4B：术后第8日切口；4C：术后1月切口

三、讨论

目前，经自然孔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）、经脐单孔腹腔镜手术已用于更加复杂的结直肠外科手术［5］。经脐单孔腹腔镜与多孔手术相比，在住院时间、并发症、淋巴结清扫数目、切缘阳性率、总病死率方面差异并无统计学意义，在手术时间、住院时间、术后第1、2日疼痛评分、总切口长度方面差异有统计学意义，但手术时间较长是此类手术不能常规开展的瓶颈［6］。

经右下腹单孔腹腔镜手术可以保持良好的组织张力［7］。具有以下优势。（1）体位采取头低20°，右倾20°体位，可最大限度将小肠移于右上腹；（2）术者左手肠钳，可以完全抓住血管蒂，这样可以制造更大张力；（3）右手操作位置和方向与多孔腹腔镜手术一致，从而改变了经脐腹腔镜手术，术者右手在脐部操作，不能与肠系膜下动脉形成夹角的问题。

肿瘤的根治性问题是手术方式选择的前提［8］。经右下腹单孔腹腔镜手术可以保证手术质量。在清扫肠系膜下血管根部淋巴结及系膜完整切除方面均具有优势。

[ 1 ] Poon JT, Cheng CW, Fan JK, et al. Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: a randomized, controlled trial [J]. Surg Endosc, 2012, 26(10): 2729-2734.

[ 2 ] Goutaro, Katsuno, Masaki, et al. Short-term and long-term outcomes of single-incision versus multi-incision laparoscopic resection for colorectal cancer: a propensity-score-matched analysis of 214 cases [J].Surg Endosc, 2016, 30(4): 1317-1325.

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[ 5 ] Ross SB, Hernandez JM, Sperry S, et al. Public perception of LESS surgery and NOTES [J]. Gastrointest Surg, 2012, 16(2): 344-355.

[ 6 ] Champagne BJ, Papaconstantinou HT, Parmar SS, et al.Single-incision versus standard multiport laparoscopic colectomy:a multicenter, case-controlled comparision [J]. Ann Surg, 2012,255(1): 66-69.

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[ 8 ] 张庆彤, 刘亚莉, 王永鹏, 等.预防性回肠蕈状造口在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中应用价值研究 [J]. 中国实用外科杂志,2012, 32(5): 403-405.