崔灿 秦凯健 施兵 干丹 梁榕钰 王云云 娄铁铮 吴炯

痔病是临床常见病、多发病［1］，痔术后引起的肛门疼痛也是一个常见的临床问题。临床上有应用散利痛、盐酸曲马多缓释片等药物进行痔术后镇痛的临床报道［2-5］，但缺乏较为统一的痔术后镇痛标准，且相关药物镇痛效果、药物副反应临床报道不一。本研究通过总结临床术后用药经验，通过临床病例对照研究评估丁丙诺啡透皮贴对痔术后肛门镇痛效果。

资料与方法

一、一般资料

选择符合纳入标准的2016年5月至2016年10月期间在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科行混合痔外剥内扎术患者60例，将患者随机分为治疗组（丁丙诺啡透皮贴组）30例和对照组30例。纳入标准：年龄在20～60岁；符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的痔临床诊治指南（2006版）中混合痔的诊断标准；术前未经手术治疗；无心脏、脑、肝、肾等相关脏器严重疾患。

二、方法

两组患者手术当日常规给予盐酸曲马多缓释片2粒（200 mg），并于术前30 min口服1粒。治疗组手术前一日晚20：00将丁丙诺啡透皮贴贴于患者右侧上臂外侧，对照组未做处理。两组患者均采用传统混合痔外剥内扎术。术后两组患者常规中药熏洗、坐浴、换药等处理，减轻创面水肿、保护创面，促进创面愈合。

三、观察指标

患者术后以疼痛日记的形式记录创面疼痛程度，并嘱患者在规定时间内在视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）疼痛量表表单上记录疼痛分值，从手术当天起连续记录7天，每日由患者自行记录。具体情况如下：表单中有一条长10 cm的直线，一端代表无疼痛，另一端代表剧烈疼痛，患者根据自己的疼痛程度选择相应的评分［6］。术后创面疼痛程度评定时间分别为：术后10 h及术后第1～6天的第一次换药后记录。同时记录研究过程中患者出现恶心呕吐、头晕疼痛、嗜睡等症状［6］，及相关对症治疗情况，如恶心呕吐较重，予胃复安肌注；头晕头痛、嗜睡等症状较重，予适时吸氧。如对症治疗后症状未见明显缓解或出现严重不良反应，即去除透皮贴；若无明显不适，常规术后6天去除透皮贴。

四、统计学分析

采用 SPSS statistics 21.0统计软件处理相关数据，计量资料采用x±s表示，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料对比

本研究共纳入60例患者，因术后第1日，治疗组4例患者呕吐严重，遂去除透皮贴，未纳入统计。治疗组26例（男18例，女8例）；对照组30例（男16例，女14例），通过Χ2检验，两组性别组成差异无统计学意义（P=0.174）。治疗组平均年龄（35.846±11.015）岁，对照组（38.666±10.489）岁，两组患者年龄比较差异无统计学意义（P=0.776）。

表1 两组的性别、年龄组成比较

二、两组疼痛评分比较

采用曼-惠特尼检验得出术后10 h VAS评分差异无统计学意义（Z=-1.240；P=0.215）；术后1天（Z=-3.163，P=0.002）， 术 后 2天（Z=-2.793，P=0.005），3天（Z=-3.096，P=0.002）、4天（Z=-2.266，P=0.023）、5天（Z=-2.266，P=0.023）、6天（Z=-2.497，P=0.013）与对照组比较，对照组疼痛评分高于治疗组，差异均有统计学意义（见表2）。从箱式图（图1）中看出，治疗组术后观察时间内疼痛评分较对照组低且积分变化更平稳。

三、两组不良反应情况

治疗组手术当天出现恶心呕吐症状的患者有6例（5女，1男），并予胃复安肌注止呕，其中4例恶心呕吐症状较重，患者难以忍受，遂去除透皮贴；剩余2例患者恶心呕吐症状减轻，给予胃复安肌注治疗，症状逐渐消失；对照组2例患者（1男，1女）出现轻微恶心症状，但症状轻微，未作处理，症状逐渐减轻。治疗组出现1例头晕头痛患者，适量吸氧，头晕头痛较前降低。治疗组3例轻度嗜睡患者，未作处理，后期随访过程中，症状逐渐消失（表3）。

讨 论

痔病是直肠末端黏膜和肛管皮肤静脉丛弯曲扩张形成的静脉团［7］，是一种常见病、多发病，在肛肠疾病中发病率达到89%［8］，其中内痔又占有较大比例。轻者无需治疗，而对于III、IV期混合痔，满足手术指征的患者则需手术治疗［9］。包括单纯切除术，外剥内扎术［10］等传统手术方式及痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH），选择性痔上黏膜吻合术（tissue-selecting therapy stapler，TST）等微创疗法都是现在治疗痔病的主要方式［11-13］，但无论是传统手术还是微创手术，术后疼痛都不可避免。痔术后疼痛多与术区切口神经及组织损伤以及炎症因子的释放相关［14］。而肛管组织周围神经纤维较丰富，感觉敏锐，且术后肛门括约肌痉挛，使创面缺血，进一步加重术区疼痛。所以如何更好的进行术后镇痛，缓解患者不适症状是临床所面临的问题。

表2 术后VAS疼痛评分［（中位数，四分位数Q1，Q3），分］

图1 药物与术后疼痛的关系。术后10 h两组疼痛评分无明显差异（P＞0.05）；术后1、2、3、4、5、6天两组疼痛评分有差异（P＜0.05）。术后5天时两组疼痛评分达到高值后回落

临床肛肠病术后常用止痛药物多为合成的可待因类似物［15-16］。临床给药方式如口服、肌注等，但大多数镇痛类药物都是临时性给药，服用后不良反应如恶心、呕吐、头晕等症状发生较多。虽然目前肛肠疾病术后镇痛方法很多，但是缺乏较为规范的术后镇痛方案［14］。

丁丙诺啡自1988年作为镇痛药应用于临床以来，30余年的临床应用表明，丁丙诺啡对于缓解中度至重度疼痛安全有效。丁丙诺啡与阿片受体亲和力强，容易近乎最大的占据阿片受体，降低阿片受体的可用性，从而减弱其他阿片激动剂作用，降低戒断症状，也可产生对其他强阿片药物的μ受体拮抗作用。其停药后引起的戒断症状较μ受体完全激动剂如吗啡、海洛因、美沙酮，其发生药物滥用的潜在可能性会减少。对呼吸有抑制作用，但抑制有平顶效应，与吗啡等阿片受体激动剂有重要区别，临床未见严重呼吸抑制发生。其他不良反应有恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。丁丙诺啡又为一种半合成、高脂溶性的阿片受体部分激动药。相较于吗啡不太溶于水［17］，透皮作用较好［18］，且作用时间长，吸收后血药浓度相对稳定，不良反应小。其通过限速膜制成的贴剂，使药物缓慢持续的经皮吸收，逐渐达到血药浓度，发挥镇痛作用，且无创伤性，患者接受度较高、不良反应发生较少［19］。

表3 两组不良反应发生情况

Roberts 和 Meyer-Witting［17］建议丁丙诺啡在围手术期使用并且反对应用阿片类药物镇痛。研究显示丁丙诺啡透皮贴24～48 h的血药浓度可达到峰值，所以临床操作中多于术前一天开始使用，以达到良好的术后镇痛效果。临床上痔术后疼痛主要反映在术后一周内，而研究显示丁丙诺啡透皮贴的疗效维持时间为7天［20］，所以可以较好的在痔术后的疼痛周期内发挥镇痛效果。表2中两组术后10 h疼痛评分无明显差别（P＞0.05），多因肛周组织术后损伤，由体神经支配区域对疼痛较为敏感；术后外用敷料填塞、压迫等加重肛门括约肌痉挛；术后损伤组织坏死，炎症因子释放［21］等原因引起。术后第1天两组疼痛差别逐渐增大，考虑治疗组血药浓度逐渐增高所致，镇痛效果逐渐加强。术后第2～5天，痔核逐渐缺血坏死，两组疼痛评分均呈现缓慢上升趋势，但术后随着血药浓度的上升，持续发挥镇痛作用，治疗组疼痛评分上升的幅度小于对照组，差异有统计学意义。至术后5天时疼痛评分升高后开始回落。

术后治疗组4例患者出现较重的恶心、呕吐，头晕头痛等症状，对症处理后，症状无缓解，遂去除透皮贴。其余患者经过对症处理后，症状缓解。从表3中可看出两组出现不良反应的患者，多为女性，且体重相对较轻，相关不良反应除与患者自身体质差异有关外，还考虑与患者性别及体重存在一定相关性。此外，患者出现不良反应的时间多集中在手术当天及术后1日，与透皮贴24～48 h的血药浓度峰值存在一定相关性。随着时间延长，血药浓度逐渐降低、平稳，患者不良反应逐渐减轻。

研究结果证明丁丙诺啡透皮贴对于痔术后镇痛，效果良好，用药方便，且能维持良好的镇痛作用，疗效可靠，但不良反应仍有发生，且以女性发生较多，仍需进一步临床验证。

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